Celebran este Contrato de prestación de servicios de atención integral de salud prepagada,
por una parte, SALUDSA, debidamente representada por su representante legal o Apoderado Especial, y, por
otra, el Contratante, por sus propios y personales derechos y por los que representa en favor de sus
Beneficiarios, quienes libre y voluntariamente, convienen en celebrar el presente Contrato, al tenor de
las cláusulas que se estipulan a continuación y de los Anexos que forman parte integrante
de este Contrato. A SALUDSA y al Contratante en adelante se los denominará conjuntamente como
“Partes”, e individualmente, al referirse una a la otra, como “Parte”.
CLÁUSULA PRIMERA: ANTECEDENTES.-
- SALUDSA es una compañía constituida en la República del Ecuador, cuyo objeto
social es el financiamiento de servicios de atención integral de salud prepagada, asumiendo
los costos de los servicios de salud y Prestaciones Sanitarias contractualmente estipulados, con carácter
resarcitorio, con sujeción a lo previsto en la Ley.
- El Contratante conocedor de los servicios de Financiamiento ofrecidos por SALUDSA y de la naturaleza
de los mismos, ha solicitado a SALUDSA su afiliación y, de ser el caso, la de los
Beneficiarios, y, después de haber sido debido y suficientemente informado sobre el alcance y
los límites del Plan y de este Contrato, así como de todas las prestaciones ofertadas,
procede a la suscripción del mismo en forma libre y voluntaria, en los términos que
constan a continuación y los Anexos de este Contrato.
- El Contratante declara que ha tenido acceso a información adecuada veraz, clara, oportuna,
completa y precisa acerca del alcance y los límites de todas y cada una de las prestaciones
ofertadas, montos de cobertura, tarifario aplicable, modalidad a utilizarse, sus características,
calidad, condiciones de contratación y demás aspectos relevantes de los mismos, sin términos
ambiguos, ambivalentes o que puedan conducir a equívocos sobre lo que contrata.
- El presente Contrato y sus Anexos han sido autorizados para su comercialización por las
autoridades competentes.
CLÁUSULA SEGUNDA: INTERPRETACIÓN.-
- A no ser que este Contrato indique explícitamente lo contrario, los términos en mayúscula
utilizados en este Contrato están definidos en el Anexo No. 4 Definiciones.
- Los títulos y números de los párrafos son únicamente para referencia y
deberán ignorarse en la interpretación de este Contrato.
- A no ser que este Contrato indique explícitamente lo contrario, el singular incluye al plural
y vice versa.
- Este Contrato deberá ser interpretado de acuerdo a la intención de las Partes, los términos
y condiciones acordadas bajo el presente Contrato y sus Anexos, y las disposiciones de las leyes
aplicables.
- Cualquier referencia en el presente Contrato a Cláusulas, Antecedentes y Anexos son
referencias a Antecedentes y Anexos de este Contrato, a menos que su contexto lo requiera de otra
manera.
- En caso de cualquier discrepancia entre el cuerpo de este Contrato y cualquier Anexo, las
disposiciones discrepantes serán interpretadas como complementarias entre sí en lugar
de discrepantes, cuando esto sea posible, sin embargo, si la interpretación complementaria no
es posible, los términos y disposiciones contenidas en sus Anexos, prevalecerán sobre
el presente Contrato.
CLÁUSULA TERCERA: OBJETO.-
- El Contratante contrata con SALUDSA el Financiamiento de la prestación de servicios de atención
integral de salud prepagada, y SALUDSA se obliga a prestar tal Financiamiento al Contratante, y, de
ser el caso, a los Beneficiarios, a cambio del pago previo del precio por parte del Contratante, de
conformidad con lo previsto en este Contrato y sus Anexos.
- El detalle y el alcance de la Prestación Médica financiada se describe a continuación,
esto no significa que se financiarán todas las prestaciones médicas ahí
detalladas. Las prestaciones médicas serán aquellas detalladas en el Anexo No. 2
– Financiamiento / Cobertura de Prestaciones Sanitarias.
ATENCIONES HOSPITALARIAS
- Terapia Intensiva: Diagnóstico, tratamiento y manejo de problemas médicos
que necesitan cuidados intensivos.
- Atención hospitalaria: Atenciones en sala de quirófano, sala de
recuperación, uso de equipos quirúrgicos, servicios de atención indirecta por
personal de salud y otros auxiliares de servicios, necesarios para la recuperación de la
salud del usuario.
- Ambulancia por traslado Interhospitalario: Transferencia por evento, incluye
coordinación de llamadas y transporte en vehículo medicalizado con atención de
personal de salud, exclusivamente, en el territorio nacional, siempre que dicho servicio cuente con
las habilitaciones legales correspondientes, de acuerdo a la disponibilidad de prestadores del lugar
en donde se hubiere solicitado y del Producto contratado.
- Cuarto y alimento: Incluye el uso, servicio de la habitación en
hospitalización, así como la dieta prescrita por el médico de acuerdo a patología.
- Servicios Hospitalarios: Incluye el uso de quirófano, sala de recuperación,
equipos quirúrgicos, servicios de atención directa por personal de salud y otros
auxiliares de servicios.
- Visita médica: Las visitas que realiza el médico tratante durante la
hospitalización.
- Cuidados enfermería: Atención y cuidado directo que brinda el equipo
de enfermeras y de auxiliares de enfermería.
- Interconsultas médicas: Revisión, consulta, diagnóstico y
tratamiento de otros especialistas a solicitud del médico tratante.
- Laboratorio clínico y anatomopatológico: Incluye realización
de exámenes para diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la evolución del
cuadro clínico de ingreso y la condición de egreso.
- Imagen: Incluye exámenes de imagen para diagnóstico, tratamiento y
seguimiento de la evolución del cuadro clínico de ingreso y la condición de
egreso.
- Medicamentos intrahospitalarios: Incluye la aplicación de Medicamentos que
requieren de infraestructura y/o supervisión continua dentro de un hospital.
- Insumos y dispositivos médicos: Elementos usados durante una cirugía,
en curaciones, procedimientos menores o en procedimientos realizados en una hospitalización.
- Honorarios Médicos: Son los valores monetarios que se cubren por las técnicas
e intervenciones realizadas por los médicos debidamente calificados durante la hospitalización,
calculados en base al Tarifario por Procedimientos.
- Rehabilitación intrahospitalaria: Cobertura para la atención de
rehabilitación intrahospitalaria necesarias para la recuperación previa al alta.
- Apoyo psicológico durante la estancia intrahospitalaria: Consulta psicológica
como parte del tratamiento durante la hospitalización y de acuerdo al diagnóstico de
ingreso, siempre que sea solicitada por el médico tratante.
- Prótesis, implante endovascular e implantes no Dentales: Incluye la
cobertura de stents, prótesis endovasculares, prótesis biológicas o mecánicas
y material de osteosíntesis. No incluye prótesis de titanio ni aparatos ortopédicos.
- Atención hospitalaria de Enfermedades Crónicas, Catastróficas, Congénitas,
Genéticas y Hereditarias (aplica monto y período de Carencia en caso de
preexistencia): Atención hospitalaria en medicina general o especializada para
Usuarios con estas patologías.
- Cuidados paliativos: Incluye: visitas médicas, cuidados de enfermería,
Medicamentos, terapia respiratoria y terapia del dolor.
ATENCION HOSPITAL DEL DIA
- Servicios Hospitalarios: Atenciones en sala de quirófano, sala de recuperación,
uso de equipos quirúrgicos, servicios de atención directa por personal de salud y
otros auxiliares de servicios, necesarios para la recuperación de la salud del usuario hasta
por 24 horas.
- Cuidados enfermería: Atención y cuidado directo que brinda el equipo
de enfermeras y de auxiliares de enfermería.
- Interconsultas médicas: Revisión, consulta, diagnóstico y
tratamiento de otros especialistas a solicitud del médico tratante.
- Laboratorio clínico y anatomopatológico: Incluye realización
de exámenes para diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la evolución del
cuadro clínico de ingreso y la condición de egreso.
- Imagen: Incluye exámenes de imagen para diagnóstico, tratamiento y
seguimiento de la evolución del cuadro clínico de ingreso y la condición de
egreso.
- Medicamentos: Incluye la aplicación de Medicamentos que requieren de
infraestructura particular y/o supervisión continua menor a 24 horas.
- Insumos y dispositivos médicos: Elementos usados durante una cirugía,
en curaciones o en procedimientos realizados en una hospitalización.
- Honorarios Médicos: Son los valores monetarios que se cubren por las técnicas
e intervenciones realizadas por los médicos debidamente calificados durante la hospitalización,
calculados en base al Tarifario por Procedimientos.
EMERGENCIA Y URGENCIA MÉDICAS
- Emergencia y Urgencia Médica: La Emergencia y Urgencia Médica se
financiará de acuerdo a lo estipulado en la Cláusula Décima Segunda Atención
de Emergencia y Urgencia Médica.
- Atención prehospitalaria: Incluye transporte medicalizado en el territorio
nacional desde el sitio donde se produce la emergencia hasta el establecimiento de salud designado más
cercano a la ocurrencia del evento.
ATENCIONES AMBULATORIAS
- Cobertura de Medicamentos prescritos en Atención Ambulatoria: Medicamentos
orales o parenterales que tengan cobertura en el presente Contrato que para su administración
no requieren de infraestructura y/o supervisión continua dentro de un hospital, prescritos
para el tratamiento de una enfermedad diagnosticada y financiada adquiridos de manera ambulatoria en
prestadores habilitados.
- Consultas de homeopatía, acupuntura o quiropraxia: Consultas por año,
por persona, y que sean brindadas por profesionales habilitados para el efecto.
- Rehabilitación física, respiratoria o de lenguaje: Sesión de
terapias para la rehabilitación de disfuncionalidades. Terapias por año, por persona.
- Tratamiento de sustitución de la función renal: Atención
Ambulatoria en prestadores habilitados a pacientes con insuficiencia renal crónica terminal
mediante diálisis peritoneal o hemodiálisis (aplica monto y período de Carencia
en caso de preexistencia).
- Ambulancia Terrestre Nacional: Traslado por evento, incluye coordinación de
llamadas y transporte primario en vehículo medicalizado con atención de personal de
salud, siempre que dicho servicio cuente con las habilitaciones legales correspondientes, de acuerdo
a la disponibilidad de prestadores del lugar en donde se hubiere solicitado y del Producto
contratado.
- Ambulancia aérea y fluvial nacional: Traslado por evento, incluye coordinación
de llamadas y transporte primario en vehículo medicalizado con atención de personal de
salud, siempre que dicho servicio cuente con las habilitaciones legales correspondientes, de acuerdo
a la disponibilidad del servicio y del Producto contratado.
- Enfermedades Psiquiátricas de Base Orgánica y psicológicas: Consultas
médicas psiquiátricas y psicológicas. No incluye tratamiento farmacológico.
- Asesoría nutricional: Consultas realizadas por nutricionista o nutriólogo
únicamente en la Red de Prestadores de Servicios de Salud Afiliados para valoración e
interpretación del estado nutricional.
- Cuidados paliativos: Incluye: visitas médicas, cuidados de enfermería,
Medicamentos, terapia respiratoria y terapia del dolor.
- Consultas médicas generales a domicilio: Visitas de atención en
domicilio realizada por médico general, únicamente con prestadores de la Red de
Prestadores de Servicios de Salud Afiliados.
- Consultas médicas realizadas por especialistas a Domicilio: Visitas de
atención en domicilio realizadas por médico especialista, únicamente con
prestadores de la Red de Prestadores de Servicios de Salud Afiliados.
- Estudios anatomopatológicos o Genéticos y para Enfermedades Congénitas
para confirmar un diagnóstico: Exámenes de laboratorio inherentes para
confirmar el diagnóstico de una enfermedad específica, realizados a nivel nacional.
- Atención Ambulatoria de Enfermedades Crónicas, Catastróficas, Congénitas,
Genéticas y Hereditarias (aplica monto y período de Carencia en caso de
preexistencia): Atención Ambulatoria en medicina general o especializada para
usuarios con estas patologías.
PREEXISTENCIAS DECLARADAS
- Cobertura Preexistencias anual a partir del mes 25 (monto vigente de 20 salarios básicos
unificados) contados a partir de la suscripción del Usuario en el Contrato:
Enfermedades presentadas previa a la contratación del Plan, de acuerdo a lo dispuesto en la
Cláusula Décima Cuarta Preexistencias.
- Cobertura Preexistencias anual a partir del mes 13 contados a partir de la suscripción
del Usuario en el contrato: Enfermedades presentadas previa a la contratación
del Plan, de acuerdo a lo dispuesto en la Cláusula Décima Cuarta Preexistencias.
MATERNIDAD
Cobertura de atenciones de maternidad
- Atención prenatal, natal o post natal: Consultas de control, que incluyen
diagnóstico y tratamiento de enfermedades prevalentes durante el embarazo y post parto
realizado por médico general o especialista. Evaluación del estado nutricional.
Vitaminas y vacunas para la madre. Recomendaciones y asesoría de cuidados prenatales y post
natales. Incluye servicios de Atención Ambulatoria y Hospitalaria.
- Atención Hospitalaria de servicios de neonatología de acuerdo al Monto Máximo
por Conjunto de Prestaciones para el neonato (cuando se haya realizado inclusión intraútero): Incluye
atenciones para el neonato en el servicio de hospitalización, laboratorio, imagen, cuidados
de enfermería, insumos, Medicamentos, Honorarios Médicos, termocuna en servicio de
neonatología, Honorarios Médicos por recepción y cuidados del recién
nacido.
- Consultas Odontológicas en la Red de Prestadores de Servicios de Salud
Afiliados: Consultas odontológicas para detección y prevención de
problemas bucales, atención en prestadores de la Red de Prestadores de Servicios de Salud
Afiliadas.
- Parto, cesárea, embarazo ectópico y aborto no provocado: Atención
de un cirujano ginecólogo, un ayudante quirúrgico, un pediatra y un anestesiólogo
en el caso de cesárea o un especialista ginecólogo y pediatra para la atención
del parto normal. (La atención del parto o cesárea, embarazo ectópico,
hospitalizaciones, patologías relacionadas al embarazo, se encuentran incluidos en el Monto Máximo
por Conjunto de Prestaciones de maternidad)
- Consultas control de niño sano: Consultas preventivas para el niño
hasta los dos años.
- Vacunas recién nacido hasta los dos primeros años (aplica Deducible y
Copago): Acorde al esquema de vacunación para el niño según
Autoridad Sanitaria Nacional.
- Emergencias Obstétricas: Atención de las emergencias obstétricas
están incluidos en el Monto Máximo por Conjunto de Prestaciones de maternidad.
- Complicaciones maternas durante el embarazo, después del parto y
alumbramiento: Atenciones Hospitalarias acorde a la complicación, en caso
necesario incluye uso de servicio de cuidados intensivos.
- Complicaciones del recién nacido a término, pretérmino o postérmino,
atención perinatal: Servicios ambulatorios y hospitalarios para la atención
del recién nacido que presente complicaciones. En caso de no realizar inclusión intraútero,
aplica hasta 28 días contados a partir del nacimiento.
- Chequeos prenatales para embarazo desarrollado durante el periodo de Carencia: Atenciones
prenatales ambulatorias que incluyen consultas médicas ginecológicas, vitaminas,
vacunas, laboratorio clínico e imagen hasta el Monto Máximo por Conjunto de
Prestaciones, de acuerdo al Anexo No. 2 – Financiamiento / Cobertura de Prestaciones Médicas.
TRASPLANTES
- Cobertura de trasplante no experimental, pretrasplante, postrasplante para
Usuario: La cobertura de atención de trasplante para el Usuario receptor incluye
consultas médicas de especialidad, laboratorio, imagen, Medicamentos, procedimientos, cuarto
y alimento, visita médica, cuidados de enfermería, interconsultas, cuidados
intensivos, insumos médicos, Honorarios Médicos, rehabilitación física y
complicaciones médicas resultantes. El Financiamiento para receptores, se realizará en
el territorio nacional y dentro del límite de la prestación establecida en el Anexo
No. 2 – Financiamiento / Cobertura de Prestaciones Médicas.
- Cobertura de Trasplante no experimental de donante vivo, pretrasplante, postrasplante para
donante: Cobertura de atención de trasplante para paciente donante vivo que
incluye consultas médicas, laboratorio, imagen, Medicamentos, procedimientos, cuarto y
alimento, visita médica, cuidados de enfermería, interconsultas, cuidados intensivos,
insumos médicos, Honorarios Médicos, rehabilitación física a excepción
de complicaciones médicas resultantes. El Financiamiento para donantes vivos, se realizará
en el territorio nacional y dentro del límite de la prestación establecida en el Anexo
No.2 – Financiamiento / Cobertura de Prestaciones Médicas.
CUIDADOS PALIATIVOS
- Cuidados paliativos domiciliarios: Incluye: visitas médicas, cuidados de
enfermería, Medicamentos, terapia respiratoria y terapia del dolor.
OTRAS COBERTURAS
- Cirugía reconstructiva oncológica: Incluye cuarto y alimento, visita
médica, cuidados enfermería, interconsultas médicas, laboratorio, imagen,
unidad de cuidados intensivos, Medicamentos, insumos médicos, Honorarios Médicos y prótesis
no dental.
- Prevención Primaria (Tarifa cero): Prestaciones que se encuentran contenidas
de manera general en la consulta médica y como parte de aquellas.
- Cobertura de discapacidad: Amparados en una acreditación del 40% o más
de su condición según la ley y normativa vigente.
PRESTACIONES ODONTOLÓGICA
- Examen clínico y diagnóstico
- Consultas odontología general
- Consultas odontología especialidad
- Rayos-X (Periapicales)
- Fase higiénica (Profilaxis)
- Resina simple (1 superficie)
- Resina compuesta (2 superficies)
- Resina compleja (3 o más superficies)
- Extracciones simples
Las Prestaciones Médicas se financiarán siempre que las mismas sean pertinentes de acuerdo
al diagnóstico y tratamiento, que estén basadas en evidencia médico-científica
suficiente auditadas, y que cumplan con las condiciones y el respaldo documental detallado en la Cláusula
Décima Séptima Reembolso.
Los límites del Financiamiento, porcentajes de Copago, Deducible, número de Prestaciones
Sanitarias, Monto Máximo por Conjunto de Prestaciones por cada servicio y Prestación
Sanitaria se detallarán en el Anexo No 2- Financiamiento / Cobertura de Prestaciones Médicas,
que se aplicará de acuerdo a cada Producto contratado y el Anexo No 3 Financiamiento / Cobertura
de Prestaciones Médicas Internacional, en el caso que aplique.
CLÁUSULA CUARTA: PLAZO DEL CONTRATO.-
El plazo del presente Contrato es de un año calendario contado desde la fecha de suscripción.
El Contrato se renovará automáticamente por periodos anuales, sin que medie un documento
por escrito entre las Partes, salvo que el Contratante manifieste su intención de no renovarlo
con quince (15) días calendario de anticipación a la finalización del plazo inicial
o de su respectiva renovación.
En caso de que el Contratante se encuentre en mora de sus obligaciones de pago por una o más
cuotas, no se procederá con la renovación automática del presente Contrato, a menos
que SALUDSA resuelva lo contrario.
CLÁUSULA QUINTA: TERMINACIÓN DEL CONTRATO.-
- Terminación anticipada por parte del Contratante o Titular: El Contratante o Titular podrá
dar por terminado anticipadamente el Contrato por las siguientes causales:
- Por el incumplimiento de las obligaciones de SALUDSA, que se especifican en la Cláusula
Vigésima Quinta Obligaciones de SALUDSA
- Conforme lo previsto en el artículo 44 de la Ley Orgánica de Defensa del
Consumidor, el Contratante podrá dar por terminado anticipadamente el presente Contrato
en cualquier tiempo previa notificación por escrito a SALUDSA con por lo menos treinta
(30) días calendario de anticipación. En todo caso, el Contratante acepta que de
recibir SALUDSA la notificación antes del día 20 de cada mes, el Contrato
permanecerá vigente hasta el siguiente periodo mensual de cobertura, pero si notifica en
o después del día 20 de cada mes el Contrato permanecerá vigente por el
periodo mensual de cobertura y el siguiente, debiendo el Contratante pagar las prestaciones económicas
hasta el día de terminación del Contrato.
- Si SALUDSA se liquida o se declara en quiebra.
- SALUDSA podrá dar por terminado anticipadamente el Contrato por el incumplimiento de las
obligaciones del Contratante y de los Beneficiarios en los casos que aplique, que se especifican a
continuación:
- Por resolución de la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros en la
que se determine la actuación de mala fe del Contratante y/o de los Beneficiarios, previa
presentación del correspondiente reclamo administrativo por parte de SALUDSA.
- Por incumplimiento del Contratante en el pago de las cuotas del precio, por tres (3) meses
consecutivos, para lo cual SALUDSA notificará por escrito al Contratante por cualquier
medio. Durante el periodo de mora, SALUDSA previa notificación al Contratante, podrá
suspender el Financiamiento para la cobertura de las prestaciones contratadas, excepto para la
que corresponda a Emergencia Médica, hasta cuando se produzca el pago de las cuotas
adeudadas.
- El fallecimiento del Contratante o Titular, no producirá la terminación anticipada
del Contrato, y conforme a lo previsto en el artículo 31 de la Ley Orgánica,
SALUDSA mantendrá todas y cada una de las coberturas del Producto contratado bajo los términos
del mismo, en favor de los Beneficiarios, por el plazo de un año calendario, contado a
partir de la fecha del deceso del Contratante, sin que aquellos estén en la obligación
de pagar el precio a SALUDSA durante dicho plazo, debiendo cumplir los Beneficiarios todos los términos
de este Contrato.
- Por cumplimiento del plazo contractual.
CLÁUSULA SEXTA: RESTABLECIMIENTO DE VIGENCIA DEL CONTRATO.-
En el caso que el Contratante haya terminado este Contrato de manera unilateral podrá, por una
sola ocasión, solicitar a SALUDSA, el restablecimiento de su vigencia, dentro de los tres (3)
meses posteriores a la terminación del Contrato, con las mismas condiciones de éste. Para
que opere este restablecimiento el Contratante deberá haber estado afiliado al menos dos (2) años
consecutivos y cumplirá dentro del plazo de tres (3) meses indicado, con la totalidad de las
contraprestaciones económicas correspondientes, de tal manera que esté al día en el
pago del precio, antes del restablecimiento de las coberturas.
CLÁUSULA SÉPTIMA PRECIO.-
- Las Partes fijan de común acuerdo como precio por los servicios contratados la suma indicada
en Formulario de Suscripción que forma parte del Contrato.
- El Contratante se obliga con SALUDSA a pagar de manera anticipada el valor de los servicios de
Financiamiento previstos en este Contrato, conforme la tarifa aplicable al Producto contratado.
- SALUDSA tendrá derecho a incrementar el precio transcurrido un año de la vigencia del
Contrato inicial o de sus posteriores renovaciones.
- La revisión se sujetará a lo que establezca la correspondiente nota técnica
aprobada por la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros.
- El Contratante reconoce que el valor pagado satisface la oferta de Financiamiento de servicios de
salud, sin que por el hecho de no utilizar el Financiamiento para las Prestaciones Sanitarias por el
Contratante o cualquiera de los otros Beneficiarios, tenga derecho el Contratante o cualquiera de
ellos a reclamación y/o devolución y/o reducción alguna respecto de las cuotas
pagadas o por pagar, según corresponda.
CLÁUSULA OCTAVA: NIVEL DE REFERENCIA DE LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD.-
- SALUDSA ha otorgado, según varios criterios, niveles de referencia a los diferentes
prestadores de servicios de salud que pertenecen a la Red de Prestadores de Servicios de Salud
Afiliados.
- El Contratante y los Beneficiarios podrán acceder a servicios de salud brindados por los
prestadores clasificados en el nivel de referencia correspondiente al Producto contratado, así
como a prestadores de servicios de salud pertenecientes a otros niveles, en cuyo caso el
Financiamiento se sujetará a los porcentajes de Financiamiento, especificados en el Anexo No.
2 - Financiamiento / Cobertura de Prestaciones Médicas.
- SALUDSA en su canal web pondrá a disposición del Contratante y de los Beneficiarios,
la información correspondiente al Tarifario de Procedimientos y detalle de la Red de
Prestadores de Servicios de Salud Afiliados por nivel al que se aplicarán los porcentajes
descritos en este Contrato y sus Anexos. Los Usuarios podrán elegir el prestador que brindará
los servicios, y es su responsabilidad previa a la elección y uso del prestador elegido,
revisar dicha información para conocimiento de los costos de los procedimientos y optimizar
el Financiamiento contratado.
- SALUDSA se reserva el derecho de modificar la clasificación de niveles y/o de dar de baja a
cualquier prestador médico o entidad que pertenece a la Red de Prestadores de Servicios de
Salud Afiliados si así lo estima conveniente en cualquier tiempo. El Contratante y los
Beneficiarios reconocen que la responsabilidad profesional por la prestación de estos
servicios médicos es de cada prestador, por lo que deslinda a SALUDSA de cualquier
responsabilidad al respecto.
- En caso de que el procedimiento médico se realice en un establecimiento o con un profesional
de la salud no afiliado, será obligación del Usuario verificar el tarifario para esa
Prestación Médica, de acuerdo al Tarifario por Procedimiento aplicable y al
Financiamiento de la prestación contratada según el Producto contratado.
CLÁUSULA NOVENA: CONDICIONES GENERALES PARA RECIBIR EL FINANCIAMIENTO DE LAS PRESTACIONES
SANITARIAS.-
Para recibir el Financiamiento de las Prestaciones Sanitarias descritas en la Cláusula Tercera
Objeto del Contrato y sus Anexos, en especial, el Anexo No 2 - Financiamiento / Cobertura de
Prestaciones Médicas y Anexo No. 5 - Exclusiones, (i) el Contratante deberá estar al día
en el pago de sus contraprestaciones y en el cumplimiento de sus obligaciones, (ii) el Contrato debe
estar vigente, (iii) deberán haberse superado los períodos de Carencia establecidos para
cada una de las patologías o condiciones de salud y procedimientos, (iv) deberá presentar
la documentación requerida por SALUDSA, incluida la detallada en la Cláusula Décima
Séptima Reembolso para la restitución de valores, y el proceso establecido en los
Mecanismos de Financiamiento de Servicios de Salud Integral Prepagada.
En caso de que cualquiera de las disposiciones o condiciones estipuladas en el presente Contrato y sus
Anexos no se cumpliesen, SALUDSA no estará en la obligación de financiar las Prestaciones
Sanitarias descritas.
CLÁUSULA DÉCIMA: CONDICIONES ESPECÍFICAS PARA EL FINANCIAMIENTO DE LAS
PRESTACIONES SANITARIAS.-
Las Prestaciones Sanitarias contempladas en el Producto contratado se sujetarán a las siguientes
disposiciones, además de las previstas en las demás cláusulas de este Contrato y
sus Anexos:
- Las Enfermedades Congénitas, Genéticas y Hereditarias y los estudios para su diagnóstico
o evaluación, recibirán el Financiamiento del Producto contratado, sin embargo, en
caso de que hayan sido conocidas y diagnosticadas médicamente con anterioridad a la suscripción
del Contrato, se considerarán preexistencias y se someterán a las disposiciones
aplicables para las mismas.
- El Financiamiento de Medicamentos aplicará siempre que los mismos hayan sido prescritos por
un profesional de la salud autorizado para realizarlo, cuenten con el debido Registro Sanitario
Ecuatoriano y consten en el vademécum farmacéutico nacional aprobado por la autoridad
competente, acorde a las guías de tratamiento.
- El Financiamiento de las prestaciones ambulatorias de consultas psiquiátricas y psicológicas,
asesoría nutricional, tratamientos dentales, colocación de prótesis e implantes
no dentales, se brindarán exclusivamente por parte de prestadores que pertenecen a la Red de
Prestadores de Servicios de Salud Afiliados Específicos, para este fin, la información
de dichos prestadores estará disponible en la página web oficial de SALUDSA.
- La hospitalización clínica o quirúrgica programada, deberá ser
notificada por el Usuario con al menos setenta y dos (72) horas de anticipación a SALUDSA. El
Financiamiento se brindará previa aprobación de SALUDSA. En caso de que se incumpla
este procedimiento, SALUDSA no financiará la prestación de los servicios indicados, y
queda en total libertad de determinar la pertinencia o no de realizar la restitución de
valores desembolsados por el Usuario.
- Para el cálculo de los Honorarios Médicos se aplicarán las siguientes
condiciones:
- En procedimientos quirúrgicos, el honorario del médico cirujano principal será
el establecido en el Tarifario por Procedimiento de la prestación contemplada en el Producto
contratado. Los honorarios del médico ayudante del cirujano principal, se calcularán
hasta el 30% del Tarifario del nivel de la prestación contemplada en el Producto contratado y
los del médico anestesiólogo hasta el 35% del valor establecido para el cirujano
principal.
- En caso de que se realice más de un procedimiento, el segundo procedimiento, se calculará
hasta el 50% del valor establecido en el Tarifario por Procedimiento de la prestación
contemplada en el Producto contratado. En caso de existir un tercer o más procedimientos se
calculará hasta el 25% del valor establecido en el Tarifario por Procedimiento para cada una
de las prestaciones indicadas. El valor restante se considerará Valor Excedente. Al cálculo
total se aplicará el porcentaje de Financiamiento específico de la prestación
contemplada en el Producto contratado, para el tipo de atención.
- En las hospitalizaciones clínicas se financiará una visita del médico tratante
por día, dependiendo de la condición de salud del paciente y la complejidad de la
atención, así como, una visita diaria por interconsulta con otros médicos
especialistas, de conformidad con el Tarifario por Procedimiento de la prestación respectiva.
- No se financiarán, bajo el concepto de Honorarios Médicos, servicios de atención
indirecta y otros auxiliares de servicios necesarios para la recuperación de la salud del
Usuario.
- Para aquellos casos en los que el Usuario haya recibido una Prestación Médica en el
exterior, haya hecho el desembolso de la misma en ese lugar y cuente con Financiamiento establecido
en los Prestadores de Servicios de Salud Privados No Afiliados, SALUDSA reembolsará los
gastos médicos incurridos como si estos se hubiesen realizado en el medio ecuatoriano con la
tecnología disponible y aprobada en el territorio nacional, aplicando el Tarifario por
Procedimiento del Nivel del Producto contratado. Para que aplique este beneficio el Usuario deberá
cumplir con los requisitos para el reembolso descritos en la Cláusula Décima Séptima
Reembolso de este Contrato. En el caso que el Producto contratado incluya específicamente
financiamiento internacional, éste se otorgará conforme se especifica en el Anexo No.
3 – Financiamiento / Cobertura de Prestaciones Médicas Internacional.
En caso de que cualquiera de las disposiciones o condiciones estipuladas en el presente Contrato y sus
Anexos no se cumpliesen, SALUDSA no estará en la obligación de financiar las prestaciones
sanitarias descritas.
CLÁUSULA UNDÉCIMA: CONDICIONES CONTRACTUALES OBLIGATORIAS:
- Enfermedades Crónicas y Catastróficas sobrevinientes a la contratación: Las
Enfermedades Crónicas y Catastróficas sobrevinientes a la celebración del
presente Contrato, que no fueren condiciones preexistentes no declaradas, recibirán
Financiamiento de conformidad al Producto contratado, su aparecimiento posterior no ocasionará
incrementos adicionales al precio durante la vigencia del Contrato, ni tampoco se negará la
renovación del Contrato por este hecho.
- Tarifa cero: Los Usuarios recibirán, con cargo al precio, prestaciones de Prevención
Primaria, que se desarrollan durante la atención en la consulta médica demandada por
el Usuario, de acuerdo al ciclo de vida específico de cada Usuario, conforme lo determinado y
regulado por la Autoridad Sanitaria Nacional. Estas prestaciones se realizarán de acorde a la
tabla específica que SALUDSA pondrá a disposición de los Usuarios en sus
canales web.
- El Financiamiento de la atención de Emergencia Médica se realizará conforme lo
estipulado en la Cláusula Décima Segunda Atención de Emergencia y Urgencia Médica
de este Contrato.
CLÁUSULA DÉCIMA SEGUNDA: ATENCIÓN DE EMERGENCIA Y URGENCIA
MÉDICA.-
El Usuario recibirá financiamiento para la atención de Emergencia y Urgencia Médica,
teniendo en cuenta las siguientes disposiciones:
- El Financiamiento de atenciones por Emergencias Médicas incluye las Prestaciones Sanitarias
hasta el momento de la estabilización del paciente, la realización de procedimientos
clínicos o quirúrgicos, la instauración terapéutica y la admisión
a la unidad de cuidados intensivos hasta la superación del evento emergente. El
Financiamiento estará en función del Monto Máximo por Conjunto de Prestaciones
y en el Anexo No. 2 - Financiamiento / Cobertura de Prestaciones Médicas, pudiendo
habilitarse hasta el Monto Máximo Establecido para el Producto, siempre que el evento
emergente no derive de condiciones preexistentes, que dichas prestaciones no se encuentren excluidas
conforme el Anexo No. 5 - Exclusiones de este Contrato y que el Usuario no se encuentre en mora en
el pago de sus contraprestaciones económicas, en este último caso se sujetará a
lo dispuesto en el inciso siguiente. Luego de superado el evento emergente, el financiamiento se
aplicará conforme al Producto Contratado.
- En caso de que el Contratante se encuentre en mora en sus contraprestaciones económicas
recibirá el Financiamiento hasta el monto establecido en el Anexo No. 2 - Financiamiento /
Cobertura de Prestaciones Médicas y dentro del alcance estipulado en el inciso anterior.
Luego de que el Contratante cumpla con las contraprestaciones económicas pendientes, SALUDSA
aplicará el Financiamiento descrito en el presente documento hasta el Monto Máximo por
Conjunto de Prestaciones.
- SALUDSA otorgará el Financiamiento al momento del requerimiento efectuado por el prestador
del servicio de salud, conforme lo descrito en el Anexo No. 2 - Financiamiento / Cobertura de
Prestaciones Médicas, luego de que SALUDSA aplique la auditoría documental y de
pertinencia médica, podrá aumentar el monto de Financiamiento para cubrir los costos
que se hayan causado y en efecto se justifique para la superación del evento emergente.
- El Financiamiento de las Urgencias Médicas se realizará vía reembolso y se
sujetará a lo establecido en la Cláusula Décima Séptima Reembolso, de
conformidad al Producto y Monto Máximo por Conjunto de Prestaciones.
- El Financiamiento para la atención de toda Emergencia Médica, hasta el Monto Máximo
por Conjunto de Prestaciones, según lo establecido en el Anexo No. 2 - Financiamiento /
Cobertura de Prestaciones Médicas, al momento del requerimiento efectuado por el prestador
del servicio de salud. En este caso la atención deberá prestarse obligatoriamente en
cualquier establecimiento de salud. Si el Usuario no está en condiciones de ser
trasladado a un establecimiento de salud, podrá solicitar en el lugar donde se encuentre, la
presencia de un servicio de atención de Emergencias Médicas ambulatorias.
- Para el Financiamiento de la atención de Emergencia Médica en caso de accidentes de tránsito
se aplicará la prelación de pagos establecida en la normativa nacional.
CLÁUSULA DÉCIMA TERCERA: CONDICIONES NECESARIAS PARA EL FINANCIAMIENTO DE LA
MATERNIDAD.-
- El Financiamiento para embarazo aplicará sólo en casos en que se haya contratado esta
prestación de conformidad a lo establecido en este Contrato, sus Anexos y se haya superado el
periodo de Carencia.
- El embarazo que se produzca durante el período de Carencia establecido en la Cláusula
Vigésima Carencias, recibirá cobertura de control prenatal que incluirá,
únicamente, consultas médicas ginecológicas, vitaminas y vacunas, laboratorio
clínico e imagen, con sujeción a las condiciones previstas en el Contrato y sus
Anexos.
- Para el Financiamiento de las Prestaciones de Salud del recién nacido, el Usuario deberá
realizar la inclusión intrauterina, para lo cual deberá pagar la cuota correspondiente
a la afiliación del nonato, la misma que está sujeta a las condiciones para la inclusión
de Usuarios establecida en Cláusula Vigésima Tercera Inclusión de
Beneficiarios. Esta inclusión se deberá realizar desde la semana doce (12) y hasta la
semana veinte y ocho (28) de embarazo. En caso de que el Usuario no realice la inclusión
intrauterina en el plazo anteriormente indicado, los niños y niñas podrán ser
incluidos, posterior a su nacimiento, bajo las condiciones generales para nuevos Beneficiarios.
- En caso que no se haya realizado la inclusión intrauterina, el Financiamiento de eventos
perinatales para el recién nacido será hasta los veinte y ocho (28) días
calendario de vida del neonato, siempre y cuando el embarazo haya sido notificado a SALUDSA hasta la
semana doce (12).
CLÁUSULA DÉCIMA CUARTA: PREEXISTENCIAS.-
- Se considerará Enfermedad Preexistente cualquier enfermedad, patología o condición
de salud, y a las patologías secundarias resultantes de aquellas, que hayan sido conocidas
por el Usuario, y diagnosticada médicamente con anterioridad a la suscripción del
presente Contrato o a la incorporación del Beneficiario al Contrato.
- Las enfermedades, patologías o condiciones de salud preexistentes debidamente declaradas
recibirán el Financiamiento por un monto anual de hasta veinte (20) salarios básicos
unificados del trabajador en general, establecido en la Ley Orgánica, siempre y cuando haya
sido declarada debida y oportunamente en el Anexo No. 6 – Formularios (Declaración de
Preexistencias), y luego de transcurrido el período de Carencia de veinte y cuatro (24) meses
contados desde la suscripción de este Contrato o incorporación del Beneficiario. Sin
embargo, podrán recibir Financiamiento dentro del período de Carencia descrito, de
conformidad con los límites establecidos en el Anexo No. 2 – Financiamiento /
Coberturas de Prestaciones Médicas.
- El monto anual indicado se aplicará para todas las enfermedades consideradas como
preexistentes declaradas por el Contratante y/o Beneficiarios, es decir, no corresponde a un monto
anual para cada una de ellas.
- El Contratante, al momento de la celebración de este instrumento, se obliga a declarar
expresamente las enfermedades, patologías o condiciones de salud preexistentes, suyas y de
todos los Beneficiarios, conforme al formulario Anexo No. 6 – Formularios (Declaración
de Preexistencias) del presente Contrato. En el caso de que el Contratante y/o los Beneficiarios no
declararen las enfermedades, patologías o condiciones de salud preexistentes no tendrá
el Financiamiento previsto en esta Cláusula.
- SALUDSA tendrá derecho de presentar reclamo administrativo, para alegar preexistencia no
declarada al momento de la suscripción del Contrato o inclusión de Beneficiario cuando
considere que el Contratante, o los Beneficiarios conocían de la preexistencia, en especial,
cuando el Usuario presente manifestaciones clínicas y alteraciones físicas, que, por
sus signos y síntomas característicos y evidentes, no pudieron pasar desapercibidos.
- El incumplimiento a cualquiera de las obligaciones descritas en esta Cláusula por parte del
Usuario será considerado como indicio de mala fe contractual, se sujetará a lo
establecido en la Cláusula Vigésima Sexta Actuación de Mala Fe y, facultará
a SALUDSA para iniciar el trámite para la terminación del Contrato conforme lo
previsto en la Ley Orgánica y este Contrato, lo cual impedirá al(a los) Usuario(s)
responsables, suscribir nuevos contratos con SALUDSA o recibir Financiamiento, a menos que SALUDSA
expresamente acepte lo contrario.
- El Contratante será responsable solidario del cumplimiento de la obligación de
declaración de preexistencias por parte de cualquiera de los Beneficiarios, por lo que las
consecuencias de la mala fe le afectarán al Contratante y al presente Contrato.
- El Beneficiario con enfermedades, patologías o condiciones de salud preexistentes, recibirá
los demás beneficios del Producto contratado que no tengan vinculación con las
preexistencias, desde el momento de la contratación del Producto o inclusión como
Beneficiario, para tal efecto deberán cumplirse las condiciones contractuales establecidos en
este Contrato y sus Anexos.
CLÁUSULA DÉCIMA QUINTA: PERSONAS CON DISCAPACIDAD.-
Las Personas con Discapacidad recibirán el Financiamiento establecido en el Reglamento a la Ley
Orgánica de Discapacidades. Para lo cual el Beneficiario deberá obligatoriamente presentar
a SALUDSA el carnet vigente con una acreditación del 40% o más de su condición,
otorgado por el Consejo Nacional de Discapacidades y la calificación realizada por la Autoridad
Sanitaria Nacional al momento de la suscripción del Contrato o inclusión de Beneficiario,
y/o cuando SALUDSA lo requiera.
CLÁUSULA DÉCIMA SEXTA: MODALIDAD DE FINANCIAMIENTO.-
- Los Usuarios podrán obtener el Financiamiento de las Prestaciones Sanitarias contratadas, las
cuales podrán ser brindadas por prestadores de la Red de Prestadores de Servicios de Salud
Privados Afiliados, Red de Prestadores de Servicios de Salud Privados Afiliados Específicos,
Prestadores de Servicios de Salud Privados No Afiliados y en Otros Prestadores de Servicios de Salud
No Afiliados, siempre que los mismos cuenten con las habilitaciones necesarias otorgadas por la
Autoridad Sanitaria Nacional y con el título de tercer nivel y especialidad, de ser el caso,
debidamente registrados ante la Secretaría Nacional de Ciencia y Tecnología (SENESCYT)
y el Ministerio de Salud Pública, y conforme a lo descrito en el Anexo No. 2 –
Financiamiento / Cobertura de Prestaciones Médicas.
- El Usuario deberá desembolsar los valores que, por concepto de Prestaciones Efectivas por
parte del prestador, y deberá presentar a SALUDSA para solicitar la restitución de los
mismos de conformidad a lo dispuesto en la Cláusula Décima Séptima Reembolso.
- En todo Financiamiento, según lo descrito en el Anexo No. 2 – Financiamiento /
Cobertura de Prestaciones Médicas, el Contratante asumirá los valores no financiados
por SALUDSA, tales como: Deducible, Valor No Financiado, diferencia de Tarifario entre el Nivel del
Producto y el Nivel del Prestador, Copagos, Gastos Administrativos y valores asociados a Exclusiones
específicas y no justificados. Con la suscripción contractual el Contratante acepta el
pago de estos gastos. En caso de que en la prestación del Producto contratado se aplique
Deducible, el mismo deberá ser asumido por el Usuario en los primeros gastos médicos,
hasta completar el monto total por persona y por año.
- SALUDSA podrá celebrar convenios con Prestadores de Servicios Privados de Salud Afiliados a
fin de facilitar el Financiamiento a favor de los Usuarios, de tal manera que se agilicen los
procesos administrativos para brindar Financiamiento de las prestaciones de salud contratadas.
CLÁUSULA DÉCIMA SÉPTIMA: REEMBOLSO.-
Los gastos incurridos por el Usuario podrán ser restituidos por SALUDSA, de conformidad a los
porcentajes establecidos en el Anexo No. 2 – Financiamiento / Cobertura de Prestaciones Médicas,
para lo cual será necesario que cumpla obligatoriamente con los siguientes requisitos, entre los
que se encuentran los requisitos documentales:
- Solicitud de reembolso, que detalle el diagnóstico definitivo del tratamiento, las
prestaciones recibidas con sus respectivos valores y la documentación debidamente
cumplimentada por el Usuario y el médico tratante.
- Factura original, que deberá contener el detalle de prestaciones, bienes y servicios
recibidos, estar a nombre del Usuario, cumplir con todos los requisitos tributarios determinados en
las leyes, reglamentos y demás normas correspondientes, sin errores de forma. En caso de que
sea factura electrónica el Usuario entregará la clave de acceso de la misma y copia
del Lenguaje de Etiquetado Extensible (XML), estas facturas deberán estar debidamente
autorizados por el Servicio de Rentas Internas (SRI), caso contrario no serán consideradas
como válidas. Toda factura deberá ser presentada en el plazo máximo de noventa
(90) días calendario contados desde la fecha de emisión de la misma. Para prestaciones
del extranjero adicionalmente se deberá presentar la constancia del pago sea en efectivo,
cheque, transferencia, tarjeta de crédito.
- Copia simple de la historia clínica u hoja de emergencia en la que conste la información
del paciente, de las Prestaciones Sanitarias, procedimientos realizados, diagnóstico
definitivo y diagnósticos secundarios.
- Receta médica, por prescripción de Medicamentos.
- Los Beneficiarios mayores de edad del Contratante deberán suscribir la autorización a
la que se refiere la Cláusula Décima Octava Autorización, previo al primer
Financiamiento de cualquier Prestación Médica.
- Para el caso de auxiliares de diagnóstico será necesario, además, presentar
pedidos originales y copia de los informes de resultados.
- En el caso de la solicitud de maternidad, se deberá adjuntar la ecografía obstétrica
y el informe médico que determine la edad gestacional.
- Para cirugías de nariz, rodilla y otras que SALUDSA considere necesario, se requerirá
obligatoriamente, informe de segunda opinión emitida por un Prestador de Servicios de Salud
Privado Afiliado definido por SALUDSA, placa radiográfica que justifique la lesión
aguda, informe del médico radiólogo e informe del médico cirujano, con
criterios de aprobación de cirugía.
- Para el caso de transferencias entre establecimientos prestadores de salud, será necesario el
documento que justifique dicha transferencia.
- En casos que el Usuario tenga otros planes de financiamiento de salud integral prepagada o seguros
de asistencia médica y haya solicitado previamente la restitución en los mismos, deberá
presentar a SALUDSA los requisitos señalados anteriormente en copias simples más el
original de la liquidación de reembolso, restitución de gastos médicos u otro
similar entregado por dichas empresas. En caso de que el Usuario haya sido beneficiado de otra
empresa de financiamiento de salud integral prepagada o seguro de asistencia médica, y
solicite restitución por estos mismos gastos a SALUDSA y no notifique sobre este particular,
se considerará como un acto de mala fe.
El Usuario entregará la información y documentación establecida en esta Cláusula
de manera clara, precisa, completa y apegada a la verdad. Dicha documentación deberá ser
entregada sin tachones ni enmendaduras.
El plazo para que se cubran los gastos incurridos por el Usuario será máximo de sesenta
(60) días calendario contados a partir de la presentación de la documentación
completa, correctamente diligenciada y que cumpla con los requerimientos legales y contractuales, a
satisfacción de SALUDSA.
En caso de terminación del Contrato el Usuario tendrá treinta (30) días calendario
contados desde la notificación de la terminación para solicitar el reembolso de gastos por
Prestaciones Efectivas durante la vigencia del Contrato.
CLÁUSULA DÉCIMA OCTAVA: AUTORIZACIÓN.-
- El Contratante al suscribir el presente Contrato y cada uno de los Beneficiarios al ingresar a
SALUDSA, autorizan expresamente a cualquier profesional de la salud o establecimiento prestador de
servicios de salud de cualquier nivel a que entregue copia certificada del expediente único
de la historia clínica, a solicitud de SALUDSA, expediente que será usado únicamente
para los fines previstos en este Contrato o de cualquier otro que suscriba el Contratante o los
Beneficiarios o mientras un Usuario sea afiliado a SALUDSA.
- Así mismo, el Contratante y cada uno de los Beneficiarios autoriza a cualquier persona
natural o jurídica, pública o privada, cualquiera que sea su naturaleza, en especial,
institución pública, compañía que financie servicios de atención
integral de salud prepagada o de seguros, que tenga información sobre su estado de salud o de
sus Beneficiarios, ya sea sobre intervenciones quirúrgicas o consultas médicas o
tratamientos o prestaciones de cualquier naturaleza, para que en cualquier momento, proporcione a
SALUDSA dicha información y cualquier otra información médica requerida y para
que SALUDSA analice y consulte sobre la misma y realice directa o indirectamente una o más
consultas al respecto, y/o copia de la historia clínica respectiva. El Contratante autoriza a
SALUDSA que entregue, en caso de ser necesario, copia fotostática o archivo magnético
debidamente certificado de esta autorización.
- Los Beneficiarios mayores de edad deberán suscribir la autorización a la que se
refiere el inciso anterior o remitirla vía electrónica, previo al primer
Financiamiento de cualquier prestación sanitaria. El pago del primer reembolso o de cualquier
otro posterior, podrá ser retenido por SALUDSA hasta que se cumpla con este requisito y
cualquier otro previsto en este Contrato.
- SALUDSA tendrá el derecho a realizar todas las actividades necesarias para verificar la
Prestación Efectiva del servicio, el monto al que asciende, el pago y la forma en que fue
realizado el mismo, y la veracidad de comprobantes de venta y su contenido así como cualquier
otra documentación complementaria, consecuentemente el Contratante y los Beneficiarios
facultan a SALUDSA a realizar las gestiones y procedimientos de auditoría o verificación
que considere necesarios, sin limitación de ninguna naturaleza.
CLÁUSULA DÉCIMA NOVENA: CAMBIO DE NIVEL DE PRODUCTO.-
El Contratante de manera unilateral podrá solicitar a SALUDSA el cambio a un producto diferente
dentro del Plan, únicamente cuando el nuevo producto sea de un menor nivel de Financiamiento al
del Producto contratado, incorporándose las condiciones y montos de Financiamiento del nuevo
producto como anexo de este Contrato sustituyendo al Anexo No. 2 - Financiamiento / Cobertura de
Prestaciones Médicas con las del nuevo producto. Para la aplicación de periodos de
Carencias se tendrá en cuenta el tiempo de afiliación transcurrido en el Producto
previamente contratado.
En caso de que el Contratante opte por un producto con mayor nivel de Financiamiento al del Producto
previamente contratado, deberá suscribir un nuevo contrato dándose por terminado el
presente Contrato, y deberá aceptar las condiciones de una nueva relación contractual.
CLÁUSULA VIGÉSIMA: CARENCIAS.-
Las prestaciones sanitarias a favor de los Usuarios se sujetarán a los siguientes períodos
de Carencia:
- Carencia para maternidad: Las prestaciones y beneficios médicos requeridos en la atención
de un parto o cesárea, o a consecuencia de un aborto o embarazo ectópico, estarán
amparadas, siempre y cuando el embarazo haya iniciado al menos cuarenta y cinco (45) días
calendario después de la fecha de suscripción del Contrato o ingreso de la mujer
embarazada como Beneficiaria, si esto ocurriere posteriormente, tomando como fecha de inicio del
embarazo el primer día de la última menstruación.
- Carencia para Atención Ambulatoria: Para las Prestaciones Sanitarias Ambulatorias previstas
en este Contrato, incluida la atención de Urgencia Médica, el período de
Carencia es de treinta (30) días calendario, contados desde la suscripción del
presente Contrato o ingreso del respectivo Beneficiario, si esto ocurriere posteriormente.
- Carencia para Atención Hospitalaria: Para las Prestaciones Sanitarias Hospitalarias y de
Hospital del Día previstas en éste Contrato, el período de Carencia es de
noventa (90) días calendario, contados desde la suscripción del presente Contrato o
ingreso del respectivo Beneficiario, si esto ocurriere posteriormente.
- Carencia para Emergencia Médica: El período de Carencia para Emergencias Médicas
es de veinticuatro (24) horas posteriores a la suscripción del Contrato o ingreso del
respectivo Beneficiario, si esto ocurriere posteriormente, e incluye accidentes y apendicectomía.
- Carencia dental: Para las Prestaciones Sanitarias dentales previstas en este Contrato, el período
de Carencia es de sesenta (60) días calendario contados desde la suscripción del
presente Contrato o ingreso del respectivo Beneficiario, si esto ocurriere posteriormente.
- Carencia para Enfermedades Preexistentes declaradas: Para las prestaciones sanitarias de cobertura
de preexistencias declaradas será el previsto en la Ley Orgánica, y recogido en la Cláusula
Décima Cuarta Preexistencias, y de acuerdo al Anexo No. 2 - Financiamiento / Cobertura de
Prestaciones Médicas.
- Carencia de procedimientos médico-quirúrgicos por enfermedad no preexistente:
Histerectomía, colecistectomía, litotripsia, septoplastias, hernioplastia y atroscopías
de rodilla, cirugía de columna por hernia discal, hemorroidectomía. El período
de Carencia para estas patologías será de trescientos sesenta y cinco (365) días
calendario, contados desde la suscripción del presente Contrato o ingreso del respectivo
Beneficiario, si esto ocurriere posteriormente.
Para cada uno de los Beneficiarios, se contará cada periodo de Carencia, tomando en consideración
la fecha de ingreso de cada Beneficiario al amparo de este Contrato.
CLÁUSULA VIGÉSIMA PRIMERA: COORDINACIÓN DE BENEFICIOS EN CASO DE DUPLICIDAD
DE AMPARO.-
- Habrá duplicidad de amparo cuando otra compañía financie servicios de atención
integral de salud prepagada y/o compañía de seguros esté al mismo tiempo
prestando servicios de Financiamiento o amparo de seguros, respectivamente, sobre los mismos
eventos, amparos o coberturas, independientemente de su naturaleza, que de cualquier forma el
Contratante o cualquier Beneficiario tenga derecho a recibir un reembolso o indemnización, o,
en general, un pago o cobertura. Esto también se aplicará cuando el Contratante o
cualquier Beneficiario, tenga más de un contrato con SALUDSA.
- En caso de duplicidad de amparos SALUDSA no podrá limitar el cumplimiento de sus obligaciones
contractuales a favor del Usuario, pero deberá aplicar las condiciones establecidas en el
presente Contrato y sus Anexos.
- Los gastos que no hayan sido financiados por el otro plan de financiamiento de salud integral
prepagada o seguro de asistencia médica, serán financiados por SALUDSA en función
del Anexo No. 2 - Financiamiento / Coberturas de Prestaciones Sanitarias, del Tarifario por
Procedimientos y no se encuentre detallado en el Anexo No. 5 - Exclusiones del Producto contratado,
siempre y cuando los mismos tengan financiamiento en el Producto contratado.
- Para solicitar la coordinación de beneficios deberá presentar la información
requerida en la Cláusula Décima Séptima Reembolso.
- El resultado total de la coordinación de beneficios para SALUDSA, en ningún caso podrá
ser superior al cien por ciento del Valor Cubierto en la prestación, conforme al
financiamiento al que el Usuario tenga derecho por parte de SALUDSA.
- En caso de que el Usuario haya recibido Financiamiento por parte de otra empresa de financiamiento
de salud integral prepagada o cobertura de seguro de asistencia médica por parte de una compañía
de seguros, y solicite restitución por estos mismos gastos a SALUDSA, sin informarle de este
hecho en forma previa, se considerará como un acto de mala fe del Usuario, y SALUDSA tendrá
derecho a proceder conforme lo previsto en la Ley Orgánica y en este Contrato.
CLÁUSULA VIGÉSIMA SEGUNDA: RESPONSABILIDAD CIVIL Y ADMINISTRATIVA.-
- SALUDSA no será responsable civil o administrativamente o de cualquier otra naturaleza por o
a consecuencia de las deficiencias en la calidad de la prestación de servicios sanitarios o
de salud, en los casos en que las Prestaciones Sanitarias se realicen en o se presten por parte de
prestadores no afiliados expresamente a la Red de Prestadores de Servicios de Salud Afiliados y en
la Red de Prestadores de Servicios de Salud Afiliados Específicos.
- SALUDSA será responsable de verificar que los prestadores de servicios de salud de la Red de
Prestadores de Servicios de Salud Afiliados y en la Red de Prestadores de Servicios de Salud
Afiliados Específicos hayan: obtenido el permiso de funcionamiento otorgado por la Autoridad
Sanitaria Nacional; aprobado la cartera de servicios ante dicha Autoridad; y registrado del título
universitario de profesional de la salud o especialista, en el Ministerio de Salud Pública y
en la Secretaría Nacional de Ciencia y Tecnología (SENESCYT).
- La responsabilidad subsidiaria en los ámbitos civil y administrativo a la que se refiere la
Ley Orgánica, dado que el Financiamiento de la prestación de servicios de salud es
bajo la modalidad mixta, ésta sólo aplicará en el caso de que SALUDSA incumpla
con la obligación indicada en el numeral anterior, y siempre que un juez o autoridad
competente declare la responsabilidad subsidiaria de SALUDSA y la sentencia o resolución
hayan quedado ejecutoriadas, y en este último caso, además, hayan quedado en firme.
- La responsabilidad subsidiaria se circunscribirá a los ámbitos civil y administrativo,
y sólo la podrá declarar el juez en sentencia o autoridad competente en resolución,
en caso que el prestador responsable no pague la indemnización que deba pagar al Usuario en
forma oportuna, teniendo SALUDSA el derecho de repetir en contra del prestador médico.
CLÁUSULA VIGÉSIMA TERCERA: INCLUSIÓN DE BENEFICIARIOS.-
El Contratante podrá incluir nuevos Beneficiarios de manera posterior a la suscripción de
este Contrato, quienes sólo podrán ser su cónyuge o conviviente legal y sus
parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad y segundo de afinidad. Para lo cual, deberá
notificar por escrito y presentar los correspondientes Formularios de Movimiento, Formulario de
Declaración de Preexistencias e Información Médica de Importancia, y otros
requisitos formales para cada caso particular.
Los nuevos Beneficiarios recibirán el Financiamiento de las Prestaciones Sanitarias del Producto y
se someterán a las condiciones de preexistencias, períodos de Carencias y demás
condiciones estipuladas en el presente Contrato y sus respectivos Anexos. Los periodos de Carencia
estipulado en la Cláusula Vigésima Carencias se contarán desde la fecha de inclusión
efectiva del nuevo Beneficiario. El valor de la cuota adicional por la inclusión de nuevos
Beneficiarios se agregará al global de las siguientes cuotas del Contrato.
CLÁUSULA VIGÉSIMA CUARTA: OBLIGACIONES DEL CONTRATANTE.-
Sin perjuicio de las demás obligaciones descritas en el presente Contrato, el Contratante y los
Beneficiarios, en forma solidaria, tendrán las siguientes obligaciones:
- Cumplir oportunamente con todas las obligaciones contractuales y legales.
- Actuar de buena fe a la hora de contraer las obligaciones contractuales y en todo momento durante su
relación con SALUDSA.
- Responder personalmente por sus actos y por los de los Beneficiarios, sin perjuicio de la
responsabilidad que tiene cada uno de los Beneficiarios;
- Cumplir con el pago al prestador de los gastos médicos incurridos durante el período
de Carencia, así como, del Valor No Financiado, Copagos, Deducible, Gastos Administrativos, y
otros derivados de la atención médica para sí mismo y los Beneficiarios.
- Proporcionar a SALUDSA la información y datos detallados a continuación, tanto del
Contratante como de los Beneficiarios, sin perjuicio de otros que se pudieran solicitar: correo
electrónico, número telefónico celular y convencional, dirección de
domicilio y del lugar de trabajo, dirección para recibir notificaciones. El Contratante y/o
Beneficiarios deberán notificar a SALUDSA cualquier cambio de información de contacto,
en el término de diez (10) días hábiles desde que se produzca dicha modificación,
caso contrario se entenderá que no hay modificaciones y será válida toda
notificación que realice SALUDSA utilizando la última información reportada por
el Contratante y/o Beneficiarios.
- Proporcionar a SALUDSA, en forma completa, veraz y oportuna, la información y documentación
requeridas y necesarias para evaluar el estado de salud de los Usuarios, para el proceso de auditoría
y sustento de aplicación del Financiamiento de las Prestaciones Médicas.
- Previo a cualquier Prestación Sanitaria, consultar el listado de la Red de Prestadores de
Servicios de Salud Privados Afiliados, la Red de Prestadores de Servicios de Salud Afiliados Específicos
y el Tarifario por Procedimiento del Producto contratado vigente al momento de la consulta, que
estarán disponibles en los canales web de SALUDSA. El Usuario podrá elegir el
prestador médico a su conveniencia y es su responsabilidad asumir los costos por la Prestación
Médica cuando éstos no guarden relación con el Tarifario por Procedimiento y
Nivel del Producto Contratado.
- Entregar a SALUDSA los documentos descritos en la Cláusula Décima Séptima
Reembolso de este Contrato para que opere el correspondiente reembolso en el plazo ahí
indicado, siempre y cuando el Usuario haya entregado la documentación respectiva dentro de
los noventa (90) días calendario contados desde la emisión de la factura por la
Prestación Efectiva.
- Cumplir con todas contraprestaciones económicas y mantener habilitado el método de
pago elegido al momento de la suscripción de este Contrato o notificado posteriormente a
SALUDSA en forma debida y siguiendo el procedimiento establecido en este Contrato. En caso de
incumplimiento de esta obligación SALUDSA suspenderá el Financiamiento contratado, a
excepción de la Emergencia Médica, de acuerdo a la Cláusula Décima
Segunda Atención de Emergencia y Urgencia Médica y el Anexo No. 5 - Exclusiones. Una
vez que el Contratante y/o Beneficiarios cumplan con las contraprestaciones pendientes de pago, se
reestablecerá el financiamiento de las prestaciones sanitarias generadas a partir de esa
fecha.
- En caso que el Contratante solicite el restablecimiento del Contrato terminado de manera unilateral,
el Contratante deberá cumplir con lo previsto en la Cláusula Sexta Restablecimiento de
Vigencia de este Contrato.
- No ocultar o falsear a la verdad sobre su estado y condición de salud, en especial sobre
cualquier enfermedad, patología o condición preexistente, tanto a los prestadores de
servicios sanitarios o de salud, como a SALUDSA.
- Cuidar de su salud y no realizar ningún acto que ponga riesgo a su salud y que comprometa su
integridad o la agrave, y actuar en todo momento de buena fe, sin abusar del financiamiento
contratado con SALUDSA y sin generar prestaciones sanitarias o de salud innecesarias.
- Presentar oportunamente y en forma completa las solicitudes de reembolsos, conforme lo previsto en
este Contrato.
- Colaborar en todo momento con SALUDSA en el análisis de las solicitudes de reembolso, auditorías
o, en general, en cualquier información que SALUDSA requiera, en especial, para verificar el
cumplimiento de las obligaciones del Contratante y Beneficiarios en este Contrato.
- Las demás previstas en la Ley Orgánica y más normativa aplicable.
CLÁUSULA VIGÉSIMA QUINTA: OBLIGACIONES DE SALUDSA.-
Sin perjuicio de otras obligaciones descritas en el presente Contrato, SALUDSA tendrá las
siguientes obligaciones:
- Financiar las Prestaciones Sanitarias conforme lo descrito en este Contrato, en especial en sus
Anexos.
- Mantener actualizada la información y datos de contacto ofrecida por los prestadores de
servicios de salud, en sus canales web.
- Mantener en los canales web la información del Tarifario por Procedimiento y actualizarlo
periódicamente.
- Poner a disposición del Contratante, el detalle del Financiamiento por Prestaciones Médicas
presentadas.
- Notificar al Usuario cuando la prestación no se encuentre cubierta o exceda el monto del
Financiamiento contratado, dentro de los cinco (5) días hábiles posteriores al
requerimiento realizado con toda la documentación que deba presentar en forma clara, completa
y precisa.
- Responder en el término máximo de diez (10) días hábiles contados a
partir de la recepción del requerimiento por parte del Contratante sobre peticiones,
consultas y quejas recibidas por parte de SALUDSA.
- Las demás previstas en la Ley Orgánica y más normativa aplicable.
CLÁUSULA VIGÉSIMA SEXTA: ACTUACIÓN DE MALA
FE.-
- En el caso de que SALUDSA presuma que existe actuación de mala fe del Contratante y/o
Beneficiario o intención de causar cualquier tipo de defraudación presentará el
correspondiente reclamo administrativo y/o cualquier otra acción legal que corresponda, y
suspenderá el Financiamiento, hasta la resolución final de la acción legal.
- En caso de que la resolución o sentencia sea favorable al Contratante y/o Beneficiario,
previo el pago de las contraprestaciones económicas por el periodo de la suspensión
del Financiamiento, SALUDSA deberá restituir al Usuario todos los valores por Prestaciones Médicas
que deberían haber sido financiadas por este Contrato, bajo las condiciones estipuladas.
- En el caso de que el reclamo administrativo con el que se alegue mala fe o preexistencia no
declarada por parte del Contratante o un Beneficiario, sea favorable a SALUDSA, ésta podrá
dar por terminado el Contrato en forma unilateral ya sea para el Contratante o para el Beneficiario
que hubiere actuado de mala fe, no renovar este Contrato o negarse a suscribir un nuevo contrato.
- SALUDSA tendrá el derecho de iniciar las acciones civiles, penales y/o por daños y
perjuicios en contra del Contratante y/o Beneficiarios, conforme a la legislación aplicable,
en especial, en caso de mala fe.
- Las Partes expresamente aceptan y determinan que se considerarán como actuaciones de mala fe
las detalladas a continuación, no obstante, éstas son meramente ejemplificativas más
no taxativas:
- Solicitud de Financiamiento o restitución de gastos médicos inexistentes,
sobrevalorados o cuando las Prestaciones Sanitarias no hayan sido brindadas al respectivo
Usuario.
- Presentación de instrumentos de todo tipo, en especial, documentos falsos, falsificados o
adulterados, de cualquier forma, ya sea física, electrónica o ideológicamente.
- Ocultamiento o manipulación o adulteración de información, total o
parcial.
- Solicitud de restitución de gastos médicos que estén cubiertos o
financiados por otras compañías de seguros o empresas que financien servicios de
atención integral de salud prepagada, y que hayan sido restituidos por éstas y se
haya solicitado su restitución, sin advertir de una eventual coordinación de
beneficios, conforme la Cláusula Vigésima Primera Coordinación de
Beneficios en Caso de Duplicidad de Amparo de este Contrato.
- No declaración de preexistencias en los términos previstos en la Cláusula Décima
Cuarta Preexistencias de este Contrato, con el fin de percibir un financiamiento de salud
integral prepagada que no corresponda a preexistencias.
- Cualquier acto de mala fe, en especial que falseen la verdad y/o que tengan como fin o pretendan
sacar provecho o beneficio en detrimento de SALUDSA.
- Cualquier acto que no sea de buena fe o que esté reñido con ella, en especial, que
sea deshonesto o ilegal o ilegítimo.
CLÁUSULA VIGÉSIMA SÉPTIMA: LEGISLACIÓN APLICABLE.-
En todo lo no previsto de manera expresa en el presente Contrato las Partes se someten, supletoriamente,
a lo dispuesto en la Ley Orgánica que Regula a las Compañías que Financien
Servicios de Atención Integral de Salud Prepagada y a las de Seguros que Oferten Cobertura de
Seguros de Asistencia Médica, su reglamento; a la Ley Orgánica de Salud; y, a la Ley Orgánica
de Defensa al Consumidor.
CLÁUSULA VIGÉSIMA OCTAVA: NULIDAD PARCIAL.-
En caso de que una o más disposiciones estipuladas en este Contrato llegaren a ser declaradas inválidas,
ilegales o inejecutables, respecto de cualquiera de las Partes, dicha nulidad, ilegalidad, o
inejecutabilidad no invalidará el resto del Contrato, mismo que deberá seguir ejecutándose
por las Partes.
CLÁUSULA VIGÉSIMA NOVENA: RESOLUCIÓN DE
CONTROVERSIAS.-
- El Usuario procurará solucionar con SALUDSA de modo directo las potenciales controversias que
surjan de la aplicación del Contrato, para lo cual, la Parte que se crea perjudicada planteará
queja por escrito a la otra, en la que exprese su posición, dentro del término de
siete (7) días hábiles, contado a partir de la negativa a cubrir el Financiamiento de
las Prestaciones Sanitarias o del incumplimiento de las obligaciones contractuales por parte del
Contratante y/o Beneficiario. Si dentro del término de ocho (8) días hábiles,
posteriores a la presentación de la queja, no se llegare a una solución amistosa, la
Parte que se creyere perjudicada, quedará en libertad de plantear el reclamo administrativo
correspondiente, en los términos previstos en la Ley Orgánica, otras acciones
judiciales a que hubiere lugar, o mecanismo o procedimiento alternativos de solución de
conflictos, a elección del actor.
- En caso que SALUDSA resuelva solicitar la terminación anticipada del Contrato por presumir
que el Contratante y/o uno o más de los Beneficiarios no ha actuado de buena fe a la hora de
contraer obligaciones contractuales, deberá plantear su solicitud mediante reclamo en sede
administrativa, pudiendo hacerlo en forma directa, sin cumplir con ningún proceso previo. En
los demás casos, no estará obligado a presentar un reclamo administrativo, pudiendo
acudir a cualquier vía que esté prevista en la legislación vigente.
- En caso que las Partes resuelvan plantear un reclamo en sede administrativa, éste se
sustanciará en la forma prevista en la Sección Segunda del Capítulo VI de la
Ley Orgánica (artículos 41 al 46), normas que prevalecerán sobre las contantes
en otros cuerpos legales por su especialización, conforme lo dispuesto en el artículo
40 de la Ley Orgánica.
- Si un Usuario acudiere a la Defensoría del Pueblo, conforme lo dispuesto en el artículo
40 de la Ley Orgánica, lo hará para recibir orientación y asesoramiento
respecto de la protección y tutela de sus derechos en el marco de lo establecido en la Ley
Orgánica. La única vía de reclamo, además de la judicial, es la prevista
en el numeral precedente de esta Cláusula.
- Sin perjuicio de lo estipulado en los párrafos precedentes, las Partes acuerdan que, agotado
el procedimiento administrativo, o, prescindiendo del mismo, según lo decida la Parte
reclamante, toda controversia que surja entre ellas, derivada de la interpretación, ejecución,
incumplimiento, terminación y/o liquidación del presente Contrato, la sustanciarán
mediante acción judicial planteada ante los jueces competentes del Distrito Metropolitano de
Quito, para lo cual, en forma expresa y voluntaria, renuncian a su fuero y a su domicilio.
CLÁUSULA TRIGÉSIMA CONTRATO
INTEGRAL Y RENUNCIAS.-
Este Contrato (incluyendo los Anexos adjuntos) representa el total entendimiento y acuerdo entre las
Partes en relación con cualquier asunto en él previsto.
La renuncia de cualquiera de las Partes a exigir el cumplimiento de cualquiera de las previsiones del
presente Contrato no deberá ser considerada como una renuncia posterior o continua del
incumplimiento.
La falta o demora en el ejercicio de cualquier medida mencionada no se entenderá como renuncia a
la misma, tampoco se entenderá así el ejercicio parcial o individual de tales medidas.
CLÁUSULA TRIGÉSIMA PRIMERA: DECLARACIÓN Y ACEPTACIÓN.-
Uno.- DECLARACIÓN.- El Contratante consciente de las obligaciones que contrae
mediante la suscripción del presente Contrato declara que:
- Ha leído y entiende todas las condiciones detalladas en este Contrato y en sus Anexos y
manifiesta su aceptación con los mismos.
- Ha sido informado de manera adecuada, veraz, clara oportuna, completa y precisa sobre los planes,
productos, alcances, limitaciones, Financiamiento, condiciones de financiamiento, exclusiones y demás
particularidades establecidas anteriormente.
- La información declarada en el Anexo No. 6 - Formularios (Declaración de
Preexistencias e Información Médica de Importancia) es veraz, completa y detallada
sobre el estado de salud del Contratante y de los Beneficiarios al momento de la suscripción
del presente Contrato o de la inclusión del Beneficiario.
Dos.- ACEPTACIÓN.- La firma del Contratante en este documento refleja la aceptación
de las condiciones en las cuales se ha emitido el Contrato en su beneficio y el de los Beneficiarios.
CLÁUSULA TRIGÉSIMA SEGUNDA: NOTIFICACIONES.-
- El Contratante acepta recibir información, documentación y/o notificaciones en relación
a la suscripción, Mecanismos de Financiamiento de Servicios de Salud Integral Prepagada,
Financiamiento, coberturas, condiciones, Exclusiones, mora, entre otra, que se pueda generar en
aplicación del presente Contrato y sus Anexos, mediante la utilización de vía
telefónica o por cualquier medio, sean físicos o electrónicos, tales como, pero
no limitados a: correo electrónico, mensajes de texto SMS, o similares, canales web, entre
otros. Por lo que, es obligación del Contratante entregar los datos de contacto al momento de
la suscripción del presente Contrato y de actualizarlos en forma permanente, en el caso que
esta información cambie en algún momento, mientras el Contrato esté vigente.
SALUDSA no se responsabiliza en el caso que el Contratante no reciba dichas notificaciones por no
actualizar los datos o por no leer las mismas.
- En aplicación de la Ley de Comercio Electrónico, Firma Electrónica y Mensaje de
Datos, el presente Contrato y cualquier otro documento se entenderá suscrito, cuando cumpla
con lo previsto en el artículo 45 de dicha Ley.
- Las notificaciones que le corresponda recibir a SALUDSA serán entregadas en forma física
en las oficinas más cercanas de la Compañía del domicilio del Contratante.
- Las notificaciones que le corresponda recibir al Contratante y/o Beneficiarios serán
entregadas en forma física o electrónica en el lugar indicado por el Contratante en el
Formulario de Suscripción de este Contrato. En el caso de los Beneficiarios, SALUDSA podrá
remitir notificaciones alternativamente a la dirección que tenga registrada de cada uno de
ellos.
CLÁUSULA TRIGÉSIMA TERCERA: MODIFICACIÓN DE CONTRATOS POR DISPOSICIÓN
DE LA AUTORIDAD.-
El presente Contrato podrá ser modificado, conforme las disposiciones que al respecto emitan las
autoridades de control, y, desde ya el Contratante acepta cualquier modificación al Contrato y
sus Anexos, incluyendo el alcance del Plan, Producto contratado y contraprestaciones económicas
de cualquiera de las Partes, sin limitación alguna. Para los efectos indicados, SALUDSA notificará
al Contratante las nuevas condiciones contractuales, a través de los medios electrónicos
disponibles.
CLÁUSULA TRIGÉSIMA CUARTA: SUSCRIPCIÓN.-
Para constancia de su conformidad con lo expresado en este Contrato y sus Anexos, las Partes, lo
suscriben en cualquiera de las formas previstas en la legislación vigente.
- FINANCIAMIENTO DEL CONJUNTO DE PRESTACIONES SANITARIAS.
1.1. FINANCIAMIENTO Y PRESTACIONES
SANITARIAS.
1.1.1. El Financiamiento del presente plan permitirá recibir a los
Usuarios el conjunto de Prestaciones Sanitarias que incluye los servicios de salud: ambulatorio, hospital
del día, hospitalario y de urgencias y emergencias médicas, que se considerarán por
ciclo de vida y permitirán el adecuado mantenimiento y restablecimiento de las condiciones de salud
de los Usuarios, de acuerdo a los montos y Financiamiento contratados. Según se especifica en el
objeto del contrato y en el Anexo No. 2 Financiamiento/Cobertura de Prestaciones Médicas
correspondiente.
1.1.2. Las prestaciones sanitarias incluirán las de tarifa
cero, entendidas como las prestaciones de Prevención Primaria, que se desarrollan
durante la atención en la consulta médica demandada por el Usuario y se brindarán en
relación a cada Monto Máximo por Conjunto de Prestaciones. Estas prestaciones están
calculadas en la nota técnica y se encuentran incluidas en el precio, de tal manera que no generan
gastos adicionales para los Usuarios.
1.1.3. El Financiamiento para las Prestaciones Sanitarias se brindará
siempre que dichas prestaciones estén relacionadas de manera directa o sean consecuencia de un diagnóstico
o tratamiento médico cubierto y se justifique su pertinencia médica.
1.1.4. El Financiamiento se aplicará de acuerdo al Monto Máximo
Establecido para el Producto, Monto Máximo por Conjunto de Prestaciones, porcentaje de Copago,
Deducible, períodos de Carencia, número de atenciones límites de cada Prestación
Efectiva y Exclusiones, en función de cada Contrato y la descripción de sus correspondientes
Anexos. En los casos en los que apliquen Deducible, el mismo será por año de vigencia, por
persona y se aplicará en los primeros eventos hasta completar el total del Deducible.
1.1.5. SALUDSA otorgará el Financiamiento siempre que exista la
disponibilidad del servicio de salud en el lugar de la solicitud.
1.1.6. SALUDSA podrá ofertar productos que incluyan Financiamiento en el
exterior, cuyas condiciones serán las estipuladas en los contratos celebrados por la empresa con las
redes de prestadores internacionales asociados.
1.1.7. El detalle de las prestaciones cubiertas por el Plan, sus contenidos,
alcances y límites serán aquellas que están descritas en el Contrato y sus anexos.
1.2. PORCENTAJES DE FINANCIAMIENTO.
1.2.1. El porcentaje de Financiamiento se establecerá en función
de la relación entre el Nivel del Producto contratado y el Nivel del Prestador, cuyos tarifarios son
clasificados por SALUDSA, de acuerdo al conjunto de prestaciones, conforme la siguiente
descripción:
A todas las tablas se aplican las siguientes condiciones:
- Los porcentajes en las tablas se encuentran expresados en valores enteros, la aproximación se
realizó al inmediato superior o al inmediato inferior, tomando como referencia el valor 0,5. Para
el Financiamiento se considerará el valor con los decimales sin la aproximación.
- Los porcentajes de Financiamiento aplicarán sobre el valor establecido según Tarifario de
Procedimientos, según el Nivel del Producto Contratado. Dicho valor estará disponible en
el canal web oficial de SALUDSA.
- Las prestaciones descritas en las tablas se entenderán como el conjunto de prestaciones médicas
por cada tipo de servicio.
- MONTO MÁXIMO ESTABLECIDO PARA EL PRODUCTO, COPAGO Y DEDUCIBLE.
2.1. MONTO MÁXIMO ESTABLECIDO PARA EL
PRODUCTO.
Es el valor de cobertura anual por Usuario establecido en el Producto y que
constituye el valor económico máximo que podría ser financiado a través de los
Mecanismos de Financiamiento de Servicios se Salud Integral Prepagada a favor del Usuario, que a su vez
contendrá el Monto Máximo por Conjunto de Prestaciones, conforme lo estipulado en el Contrato
y en el Anexo No. 2 Financiamiento / Cobertura de Prestaciones Médicas.
2.2. COPAGO.
Es el monto que debe asumir el Usuario, dentro de toda Prestación
Sanitaria cubierta luego de aplicar el Deducible conforme lo estipulado en el Contrato y en el Anexo No. 2
Financiamiento / Cobertura de Prestaciones Médicas.
2.3. DEDUCIBLE
Es el valor económico que dentro de los gastos médicos reconocidos
por la SALUDSA corre por cuenta de cada Usuario, su monto será establecido en el Anexo No. 2
Financiamiento / Cobertura de Prestaciones Médicas y operará dentro de la vigencia del mismo.
El Deducible aplicará en los primeros eventos hasta completar el monto total.
- MODALIDADES DE RELACIONAMIENTO CON PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD Y CONDICIONES PARA EL
FINANCIAMIENTO.
3.1. Los Usuarios podrán acceder, a su elección, a la Red de
Prestadores de Servicios de Salud Afiliados, con los que SALUDSA mantiene relación comercial; o, a
Prestadores de Servicios de Salud Privados No Afiliados, Otros Prestadores de Servicios de Salud No
Afiliados sin relación comercial, quienes proveerán los servicios de atención de salud
a los Usuarios, conforme las prestaciones establecidas en el Contrato y porcentajes de Financiamiento que
variarán dependiendo del prestador de servicios al que acuda.
3.2. Este Plan está diseñado para brindar Financiamiento en
modalidad mixta y sus especificaciones se detallan en el Contrato Tipo y sus Anexos.
3.3. El Financiamiento de las Prestaciones Sanitarias se brindará,
únicamente, cuando el prestador de servicios de salud cuente con la habilitación para el
funcionamiento otorgada por la Autoridad Sanitaria Nacional y/o con el debido título universitario
que respalde su profesión o especialidad, debidamente registrados por autoridades competentes.
3.4. Los Usuarios deberán consultar la Red Prestadores de Servicios De
Salud Afiliados, con relación comercial, que estará disponible en los canales web oficiales de
SALUDSA.
3.5. Para recibir el Financiamiento contratado el Usuario deberá estar al
día en el pago de sus obligaciones.
- PRECIO
El precio de cada Producto ofertado guardará relación con las notas
técnicas y podrá ser ajustado conforme los rangos determinados en la misma para mantener las
condiciones de Financiamiento de prestaciones sanitarias, según lo estipulado en la Ley Orgánica.
- OTRAS CONDICIONES DE FINANCIAMIENTO.
5.1. PREEXISTENCIAS.
Las Enfermedades Preexistentes definidas en el artículo 34 de la Ley Orgánica,
recibirán Financiamiento conforme el monto y períodos de Carencia dispuestos en dicho artículo,
el monto anual y el período máximo de Carencia aplicarán de manera global para todas
las Enfermedades Preexistentes declaradas y cubiertas en cada Contrato.
5.2. ENFERMEDADES CONGÉNITAS, GENÉTICAS Y
HEREDITARIAS.
Las Enfermedades Congénitas, Genéticas y Hereditarias conocidas y
diagnosticadas de manera posterior a la suscripción del Contrato, así como, los estudios para
su diagnóstico o evaluación, recibirán Financiamiento cumpliendo con Copagos y
Deducibles, de conformidad al Producto contratado. En caso de que hayan sido conocidas y diagnosticadas médicamente
con anterioridad a la suscripción del contrato, se considerarán preexistencias, de conformidad
al artículo 34 de la Ley Orgánica.
5.3. EMERGENCIA MÉDICA.
Para la atención de Emergencia Médica se entenderá, como
toda contingencia de gravedad que afecte a la salud del ser humano con inminente peligro para la conservación
de la vida o de la integridad física de la persona, como consecuencia de circunstancias imprevistas e
inevitables, independientemente del lugar de su acontecimiento.
El Financiamiento para la Emergencia Médica se brindará dentro del
territorio nacional e incluirá el procedimiento de emergencia ambulatoria, hospitalaria o médico
quirúrgico, incluyendo todo el equipamiento, insumos y Medicamentos necesarios hasta la estabilización
de las condiciones de salud motivo de la emergencia. El Financiamiento para la emergencia se brindará
para las condiciones de salud cubiertas por el Contrato, bajo el diagnóstico definitivo y hasta el
Monto Máximo por Conjunto de Prestaciones de lo contratado, para el Financiamiento se aplicarán
las exclusiones específicas del Contrato. SALUDSA podrá reconocer hasta el Monto Máximo
Establecido para el Producto al establecimiento de servicios de salud, posterior a la auditoría de
pertinencia médico-financiera.
Se entenderá por Urgencia Médica es todo estado patológico
de rápida instauración y condiciones de salud o patologías derivadas de circunstancias
imprevistas o inevitables que no ponen en riesgo inmediato la vida del paciente, pero que generan la
necesidad imperiosa de recibir atención de salud.
- TARIFA CERO.
6.1. La tarifa cero se entenderán conforme lo estipulado en el
numeral 1.1.2 del presente documento.
6.2. La Prevención Primaria son medidas orientadas a evitar la aparición
de una enfermedad o problema de salud, mediante la determinación de los factores causales y los
factores predisponentes o condicionantes.
6.3. Las prestaciones de tarifa cero se brindará de acuerdo al ciclo de
vida, edad y sexo de los Usuarios y se ajustará a la normativa que para efecto dicte la Autoridad
Sanitaria Nacional.
Para conocer las Coberturas de los productos Saludsa debes dar clic en el producto que deseas contratar.
Para conocer las Coberturas internacionales, debes dar clic aquí.
Para los efectos de este Contrato, los siguientes términos con mayúscula inicial tendrán
el significado que se especifica en este Anexo. Los títulos de las Cláusulas se incluyen con
fines de referencia y de conveniencia únicamente, y en ningún caso afectarán la
aplicación o interpretación de los mismos por cuanto se estará al texto completo de
cada Cláusula y al propósito general de este Contrato. Las palabras técnicas o científicas
que no se encuentren definidas expresamente en este Contrato tendrán los significados que les
correspondan según la técnica o ciencia respectiva y las demás palabras se entenderán
en su sentido natural y obvio, según el uso general de las mismas. Para efectos de este Contrato, se
establecen las siguientes definiciones, las cuales podrán ser usadas tanto en singular como en
plural.
Para los propósitos y fines del presente Contrato, los términos específicos empleados
aquí tendrán el significado que a continuación se expresa.
- Accidente: Suceso imprevisto, traumático, causado por factores externos y
repentinos, no provocado deliberadamente por el Usuario, que produzca una lesión orgánica
o un daño funcional, permanente o temporal, que deba ser atendido dentro de las primeras 24 horas
de ocurrencia. No se considerarán como accidente las complicaciones derivadas de un tratamiento o
procedimiento médico.
- Atención en Hospital del Día: Son aquellas prestaciones de salud, que por
su complejidad o tecnología aplicada, no requieren de estancias hospitalarias superiores a veinte
y cuatro (24) horas. No incluyen estancias en salas de observación.
- Atenciones Ambulatorias: Son todas aquellas prestaciones de salud que se realizan sin
necesidad de estancia hospitalaria.
- Atenciones Hospitalarias: Son todas aquellas prestaciones de salud de mayor complejidad
que requieren hospitalización del paciente para ser realizadas, es decir, aquellas en las que el
paciente permanezca justificada médicamente al menos veinte y cuatro (24) horas en estancia.
- Beneficiarios: Persona natural, cuya relación con el Contratante es de cónyuge
o conviviente legal, parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad y segundo de afinidad, quienes
deberán estar declarados como Beneficiarios en el Contrato para recibir el financiamiento de las
prestaciones sanitarias a su favor conforme lo descrito en el presente Contrato y Anexos aplicables.
- Carencia: Período de tiempo de espera, contado desde la suscripción del
Contrato o de la inclusión del beneficiario, que el Usuario debe cumplir para recibir
financiamiento de una determinada cobertura sanitaria.
- Contratante o Titular: Toda persona natural que celebra el presente Contrato para su
beneficio individual y/o el de los Beneficiarios.
- Copago: Es el monto que debe asumir el Usuario, dentro de toda Prestación
Sanitaria cubierta luego de aplicar el Deducible conforme lo estipulado en este Contrato y en el Anexo
No. 2 Financiamiento / Cobertura de Prestaciones Médicas.
- Deducible: Es el valor económico que dentro de los gastos médicos
reconocidos por la empresa corre por cuenta de cada usuario, su monto será establecido en el
Anexo No. 2 Financiamiento / Cobertura de Prestaciones Médicas y operará dentro de la
vigencia del mismo. El deducible aplicará en los primeros eventos hasta completar el monto total.
- Emergencia Médica: Toda contingencia de gravedad que afecte a la salud del ser
humano con inminente peligro para la conservación de la vida o de la integridad física de
la persona, como consecuencia de circunstancias imprevistas e inevitables, independientemente del lugar
de su acontecimiento.
- Enfermedad Catastrófica: Es aquella que cumple con las siguientes características:
a) Que implique un alto riesgo para la vida de la persona; b) que sea una enfermedad crónica y
por lo tanto que su atención no sea emergente y c) Que su tratamiento pueda ser programado o que
el valor promedio de su tratamiento mensual sea mayor al determinado en el Acuerdo Ministerial de la
Autoridad Sanitaria Nacional.
- Enfermedad Congénita: También denominadas anomalías congénitas,
defectos de nacimiento, trastornos congénitos o malformaciones congénitas. Se trata de
anomalías estructurales o funcionales, que tienen su origen durante la vida intrauterina y se
detectan durante el embarazo, en el parto o en un momento posterior del nacimiento.
- Enfermedad Preexistente: Cualquier enfermedad, patología o condición de
salud, que haya sido conocida por la o el Usuario y diagnosticada médicamente con anterioridad a
la suscripción del Contrato o a la incorporación de la o el beneficiario.
- Enfermedad Rara: Son aquellas enfermedades potencialmente mortales, o debilitantes a
largo plazo, de baja prevalencia y de alta complejidad que afecta a uno por cada diez mil personas, es
decir, únicamente a un pequeño porcentaje de la población.
- Enfermedad Sobreviniente: Patología que se detecte posterior a la suscripción
del Contrato.
- Enfermedades Crónicas: Son enfermedades de larga duración, de progresión
lenta, que tengan una duración mayor a seis meses en promedio, independientemente de si se
encuentran bajo tratamiento o no y del número de reagudizaciones en un período de tiempo
determinado.
- Enfermedades Genéticas: Las enfermedades genéticas son aquellas que están
causadas por cambios en el material genético (ADN).
- Enfermedades Hereditarias: Son las enfermedades genéticas que se transmiten de
generación en generación
- Enfermedades Psiquiátricas de Base Orgánica: Patologías mentales
que se determinarán conforme la descripción de los trastornos mentales orgánicos
establecidos en el Manual de Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DMS)
vigente.
- Exclusiones: Son las prestaciones sanitarias, condiciones de salud y demás
eventos que se encuentran expresamente no financiadas por SALUDSA al amparo del presente Contrato, y se
detallan en el Anexo No. 5 Exclusiones.
- Financiamiento: Es el valor económico que cubre SALUDSA respecto del valor total
incurrido luego de aplicar el Deducible y las condiciones estipuladas en el Contrato de acuerdo a los
montos y límites establecidos, porcentajes de Copago, y número de atenciones para cubrir
las prestaciones sanitarias a través del Mecanismos de financiamiento de servicios de salud
integral prepagada.
- Gasto Administrativo: Corresponde al costo del proceso operativo asumido por el
Usuario, en cada liquidación de gastos médicos.
- Honorarios Médicos: Son los valores que se cubren por las técnicas e
intervenciones realizadas por los médicos debidamente calificados durante la hospitalización.
- Ley Orgánica: Ley Orgánica Que Regula A Las Companías Que
Financien Servicios De Atención Integral De Salud Prepagada Y A Las De Seguros Que Oferten
Cobertura De Seguros De Asistencia Médica.
- Mecanismos de Financiamiento de Servicios de Salud Integral Prepagada: Procesos
administrativos que emplea SALUDSA para brindar el financiamiento de las prestaciones sanitarias
contratadas.
- Medicamento: Fármaco prescrito por un profesional de la salud autorizado para
hacerlo, que sea pertinente para el tratamiento, que se encuentre registrado en el vademécum
farmacéutico utilizado por SALUDSA, tenga registro sanitario ecuatoriano y haya sido adquiridos
en una farmacia autorizada.
- Monto Máximo Establecido para el Producto (Monto Máximo por Producto): Es
el valor de cobertura anual por Usuario establecido en el Producto y que constituye el valor económico
máximo que podría ser financiado a través de los Mecanismos de financiamiento de
servicios de salud integral prepagada a favor del Usuario, que a su vez contendrá los techos de
montos por el conjunto de prestaciones contratadas.
- Monto Máximo por Conjunto de Prestaciones: Son los límites y sublímites
a ser financiados a través del Mecanismos de financiamiento de servicios de salud integral
prepagada, para prestaciones sanitarias cubiertas, que puede estar representado en valor económico,
porcentaje de financiamiento respecto de ese valor, o número de prestaciones, el cual podrá
estar determinado para una o varias prestaciones o condiciones específicas. Dichos límites
y sublímites están incluidos en el Monto Máximo Establecido para el Producto, ya
que no son valores adicionales. Una vez consumido este monto se restablecerá de forma anual y por
cada usuario. No se sumarán entre sí aun cuando estén determinados por diferentes
tipos de prestadores de servicios de salud.
- Nivel de Prestador: Es la clasificación que realiza SALUDSA, respecto a la Red
de Prestadores de Servicios de Salud Afiliados y según la cual se determina el valor límite
de cada procedimiento que el prestador realice, en cada producto contratado.
- Nivel de Producto: Es la denominación asignada por SALUDSA a cada producto,
mediante la cual se diferencian Monto Máximo Establecido, Monto Máximo por Conjunto de
Prestaciones, el financiamiento de las prestaciones sanitarias, el porcentaje de financiamiento y el
factor de conversión del tarifario por procedimiento según el Nivel del Prestador.
- Otros Prestadores de Servicios de Salud No Afiliados (Otros Prestadores de Servicios de
Salud): Son los prestadores de servicios de salud no comprendidos en la Red de Prestadores
de Servicios de Salud Afiliados, ni en los Prestadores de Servicios de Salud Privados.
- Persona con Discapacidad: Aquella que como consecuencia de una o más
deficiencias físicas, mentales, intelectuales o sensoriales, con independencia de la causa que la
hubiera originado, ve restringida permanentemente su capacidad biológica, sicológica y
asociativa para ejercer una o más actividades esenciales de la vida diaria, en una proporción
equivalente al porcentaje de discapacidad, debidamente calificada por la autoridad competente.
- Plan: Documento técnico legal que establece las reglas generales que pueden
aplican al Producto, Contrato y a sus anexos.
- Prestación Efectiva: Todo procedimiento y/o servicio de atención de salud
sustentada clínica y documentalmente, que se haya ejecutado a favor de un Usuario por parte de un
prestador autorizado por la autoridad competente.
- Prestación Sanitaria o Prestación Médica: Es la actividad o
conjunto de actividades destinadas a promover la salud, prevenir la enfermedad, recuperar y rehabilitar
el estado de salud de las personas, que son brindadas por profesionales y establecimientos de servicios
de salud, habilitados por la autoridad correspondiente, para el efecto, y de libre elección del
paciente.
- Prestadores de Servicios de Salud Privados No Afiliados
(Prestadores de Servicios de Salud Privados): Son los
prestadores de servicios de salud privados, que no tienen relación comercial con SALUDSA,
(establecimientos, profesionales, servicios farmacéuticos y de apoyo diagnóstico) a
quienes el Usuario puede acudir para recibir la prestación sanitaria en las modalidades abierta o
de libre elección.
- Prevención Primaria: Son medidas orientadas a evitar la aparición de una
enfermedad o problema de salud, mediante la identificación de los factores causales y los
factores predisponentes o condicionantes, que se realiza como parte de una consulta médica y se
entenderán contenidas en la tarifa cero.
- Producto: Es el conjunto de los servicios de financiamiento para la atención de
salud integral prepagada que estarán a disposición del Contratante y cuyas
especificaciones están detalladas en el Contrato y sus anexos respectivos.
- Red de Prestadores de Servicios de Salud Afiliados: Es la red de prestadores de
servicios de salud que tengan suscrito un contrato con SALUDSA. Está compuesta por los
establecimientos prestadores de servicios de salud, profesionales de la salud, otros profesionales
relacionados con la salud servicios farmacéuticos, de apoyo diagnóstico y terapéutico.
- Red de Prestadores de Servicios de Salud Afiliados Específicos (Red de Prestadores de
Servicios de Salud Afiliados): Es la red de prestadores de servicios de salud que tengan
suscrito un contrato con SALUDSA destinados a ofrecer prestaciones sanitarias específicas de
acuerdo al Anexo No. 2 Financiamiento / Cobertura de Prestaciones Médicas.
- Servicios Médicos a Domicilio: Son aquellas prestaciones, que por su nivel de
complejidad, pueden ser aplicadas por profesionales calificados fuera de establecimientos prestadores de
servicios de salud.
- Tarifario por Procedimiento: Es el instrumento técnico definido por SALUDSA que
permite establecer el monto de pago máximo para cada uno de los procedimientos médicos
realizados en la atención de salud. Este instrumento permite calcular el valor económico
financiado aplicando un factor de conversión al Nivel de Producto y de acuerdo al Nivel del
Prestador, dicho valor se paga en función de los porcentajes de financiamientos establecidos en
el Anexo No. 2 Financiamiento / Cobertura de Prestaciones Médicas.
- Urgencia Médica: Es todo estado patológico de rápida instauración
y condiciones de salud o patologías derivadas de circunstancias imprevistas o inevitables que no
ponen en riesgo inmediato la vida del paciente, pero que generan la necesidad imperiosa de recibir
atención de salud.
- Usuario: Para efectos del presente Contrato se podrá usar el término de
Usuarios para referirse al Contratante y a los Beneficiarios.
- Valor Cubierto: Monto resultante de haber aplicado el Tarifario del Procedimiento
correspondiente al Valor Presentado.
- Valor Excedente: Es el monto económico no financiado por SALUDSA por superar el
monto máximo por producto establecido, por conjunto de prestaciones, o por superar el valor del
tarifario de procedimiento
- Valor No Financiado o No Cubierto: Es la suma de los valores
presentados por exclusiones y por valor excedente.
- Valor Presentado: Monto total facturado por el prestador de un servicio de salud, por
prestación efectiva. Que deberá ser remitido a SALUDSA para otorgar el respectivo
financiamiento.
El Usuario conoce y acepta que, el presente Contrato no incluirá el financiamiento por parte de
SALUDSA, de las prestaciones sanitarias contenidas en este anexo, por lo tanto, SALUDSA no tendrá
ninguna obligación de otorgar financiamiento entendiéndose por este cubrir o restituir costos
y gastos de esos servicios cuando sean producto de o a consecuencia de lo que se detalla a continuación:
- Cualquier enfermedad, patología o condición de salud, que haya sido conocida por el
contratante o el beneficiario y diagnosticada médicamente con anterioridad a la suscripción
del contrato o a la inclusión del beneficiario, y que no hayan sido declaradas en la suscripción
del presente contrato o en la inclusión del beneficiario dentro del documento de "Declaración
de preexistencias". Así como, las complicaciones y secuelas posteriores que se deriven de
éstas.
- Lesiones o afecciones causadas u originadas directa o indirectamente por terremotos, inundación,
explosiones nucleares o radioactivas, energía atómica, y en general por desastres
naturales o cualquier evento de la naturaleza, de similar de carácter catastrófico o
extraordinario. Así como, guerra (declarada o no declarada), terrorismo, conmoción social,
revolución, asonada, o secuelas por agresión externa en conmoción social y
participación activa en huelgas y motines, sean estas ocurridas en el país o en el
exterior.
- Terapias de reposo, períodos de cuarentena, aislamiento, epidemias o pandemias declaradas
oficialmente, cercos epidemiológicos, trastorno de la conducta alimentaria y del sueño, así
como terapias de internación prolongada por trastornos psicológicos, psiquiátricos
y por desintoxicación producto abuso de sustancias (drogas, psicotrópicos,
estuperfacientes, quimico) o de intentos autolíticos.
- Exámenes auxiliares diagnósticos, exámenes anatomopatológicos y tratamientos
no inherentes a, o no necesarios para el diagnóstico de una enfermedad o lesión corporal,
así como chequeos médicos, exámenes generales de salud distintos de los chequeos,
controles y evaluación, establecida dentro de las prestaciones de tarifa cero según edad y
género y vacunas. Realización de pruebas diagnósticas y estudios polisomnográficos.
- Tratamientos de medicina natural, homeopática, ancestral, tradicional, bioenergética,
experimental, colorimetría, moxibustión, así como aquellos brindados por
especialidades médicas y otros tipos de tratamientos no reconocidos por la Autoridad Sanitaria
Nacional.
- Prestaciones sanitarias brindadas por prestadores que no correspondan al nivel de atención y
complejidad autorizado por la Autoridad Sanitaria Nacional, así como las prestaciones brindadas
en aquellos centros que no cuenten con los permisos de funcionamiento y habilitaciones respectivas.
- Servicio de ambulancia sea terrestre, aéreo o fluvial que no sean prestados por servicios de
transporte y asistencia sanitaria debida y legalmente autorizados como tales por la autoridad competente
- Diagnóstico y/o tratamiento farmacológico y no farmacológico por: lesiones e
incapacidades, relacionadas u originados por disfunciones sexuales, enfermedades mentales, psiquiátricas,
nerviosas, estrés, trastorno de la actividad y de la atención, deficiencia del desarrollo
psicomotor, terapias ocupacionales.
- Enfermedades, urgencias o accidentes causados y/o provenientes del uso o consumo de estupefacientes o
psicotrópicos, tales como: alucinógenos y los estimulantes; así como, de otras
sustancias cuyo consumo reiterado puede crear dependencia. Tratamientos ambulatorio u hospitalario de
rehabilitación por alcoholismo y/o uso, consumo y abuso de sustancias estupefacientes o psicotrópicas,
así como sus consecuencias y complicaciones.
- Emergencias, urgencias y/o accidentes causados como producto de la participación directa en actos
calificados como faltas a la ley, contravenciones y/o delitos.
- Tratamientos por infertilidad, de reproducción humana asistida, inseminación artificial,
fertilización o para recuperar la fertilidad, así como procedimientos de esterilización,
métodos temporales o definitivos de planificación familiar. Contratación de
servicios de almacenamiento de cordón umbilical, su sangre y/o componentes.
- Cualquier tipo de trasplante de órganos, tejidos y células de carácter experimental
que no haya sido aprobado por la autoridad competente, incluyendo gastos del donante y receptor. Gastos
derivados del mantenimiento del donante cadavérico. Gastos por movilización de equipos médicos,
órganos y células. Pruebas de compatibilidad. Se excluye la cobertura de cordones
hematopoyéticos o células de donante hetetrologo no emparentado en el extranjero o banco
de cordones internacional.
- Daños causados a sí mismo (autoagresión) estando o no en uso de sus facultades
mentales.
- Suministros de anteojos, lentes de contacto y tratamientos quirúrgicos o láser para
corregir astigmatismo, miopía e hipermetropía.
- Audífonos, muletas, aparatos ortopédicos, prótesis de titanio, órtesis,
fajas, corsés, ni adaptaciones de cualquiera de ellos. Equipos médicos para uso
domiciliario, sillas de rueda, andadores.
- Cirugía plástica, exceptuando cirugía reconstructiva para lesiones por accidente
ocurrido durante la vigencia del contrato, y cirugía reconstructiva como parte de la atención
oncológica.
- Tratamientos cosméticos y estéticos, cremas cosméticas, protectores solares
relacionados o no a tratamientos cosméticos, dispositivos desechables y fungibles para uso
domiciliario, artículos de aseo personal de uso ambulatorio y/u hospitalario,
- Consultas, exámenes, tratamientos ambulatorios u hospitalizaciones, relacionados con desnutrición,
bajo peso, sobrepeso, obesidad, trastornos alimenticios. Cirugía metabólica y/o para
tratamiento de la obesidad, liposucción y dermolipectomía. Programación y
suministro de dietas preparadas y refrigerios, complementos y/o suplementos alimenticios,
reconstituyentes, suplementos vitamínicos y nutricionales
- Gastos de hospedaje y alimentación de acompañantes, teléfono, artículos de
aseo personal en clínicas y hospitales, estancia materna por acompañamiento en la
hospitalización de un neonato.
- Tratamiento farmacológico y no farmacológico y sus complicaciones para hipoestrogenismos
secundarios, climaterio, menopausia.
- Productos farmacéuticos o medicamentos de venta libre que no requieren prescripción,
suplementos vitamínicos, leches maternizadas, moduladores del sistema inmunológicos,
medicinas y hormonas naturales y medicamentos sin registro sanitario nacional o prescritos por un
profesional que no esté autorizado.
- Suministro de cualquier gas medicinal para uso domiciliario, estupefacientes.
- La compra, alquiler y/o adaptación de cualquier equipo o aparato médico para la medición,
monitoreo, infusión de medicamentos, soporte de funciones vitales para uso domiciliario, así
como los insumos y suministros necesarios para la utilización y funcionamiento.
- Atención odontológica del Usuario no titular que incluya: consultas odontológicas,
evaluación de salud dentales, extracciones, prótesis e implantes dentales, ortopedia y
ortodoncia dental; empastes y tratamiento dental en general; así como afecciones dentales,
alveolares o gingivales y sus complicaciones. Ortopedia dental, ortodoncia y cirugía
maxilofacial. Radiología odontológica.
- Prestaciones sanitarias ambulatorias no recogidas expresamente en el Contrato o el Anexo Detalle de
Financiamiento.
- Atenciones médicas prestadas por personas naturales o jurídicas no acreditadas,
calificadas y/o habilitadas por la autoridad competente para brindar dichas atenciones. Incluye personal
complementario tales como, pero no limitados a: asesores, coaches, doulas, comadronas, parteras,
shamanes, curanderos, fregadores, sobadores entre otros.