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1
¿Usted o algunos de los Beneficiarios ha presentado síntomas y/o signos de enfermedad o han sido diagnosticado de alguna enfermedad anterior a la emisión de este contrato?
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2
¿Al momento padece alguna enfermedad que se encuentre en tratamiento?
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3
¿Ha estado hospitalizado por cualquier razón? En caso de respuesta positiva indique por qué, fecha de hospitalización, clínica u hospital donde estuvo internado.
Seleccione una opción
Por favor seleccione una opción

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conocimiento o hayan sido diagnosticadas en algún momento.

4
¿Ha sido operado por alguna enfermedad?
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5
¿Ha tomado o esta tomando alguna medicación ? En caso de ser afirmativo detalle el tipo de medicación.
Seleccione una opción
6
¿Posee carnet de discapacidad otorgado por el Ministerio?. En caso afirmativo indique el diagnóstico y el porcentaje de discapacidad asignada.
Seleccione una opción
Por favor seleccione una opción

¿Tu y/o un familiar han sufrido una de las
siguientes enfermedades?

Da click en las casillas correspondientes para marcarlas e indicar que tu y/o uno de tus familiares han
sufrido una de las enfermedades que se encuentran en la lista.

Por favor seleccione una opción

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El usuario certifica que ha leido y revisado todos los puntos anteriores, y que lo declarado en este documento corresponde a la realidad de su estado de salud actual . Informando a SALUDSA de cualquier patología que padeciera y que sea de conocimiento previo a la suscripcion de este Contrato. De igual manera manifiesta que en caso de haber omitido cualquier tipo de información o de no haber declarado enfermedades preexistentes y que sean de su conocimiento , previo a la suscripción de este contrato. No tendrán cobertura en ningún momento como lo estipula la legislación vigente pra estos fines. Lo cual se refutará como incumplimiento a la buena fe establecida en el Contrato.

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